肱骨髁上骨折是10岁以下儿童最常见的骨折，若处理不当，易引起神经、血管并发症，后遗肘关节功能障碍及肘内翻畸形。我院自2000~2006年手术治疗手法复位失败的小儿肱骨髁上骨折30例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
一般资料：30例中男21例，女9例，年龄4~12岁，均为闭合性骨折；伸直型23例，其中伴尺侧移位15例，桡侧移位3例；屈曲型7例。术前经多次手法复位失败，骨折部高度肿胀，手部皮温略低于对侧21例；手法复位后外固定期间肿胀加重，皮肤出现张力性水疱，皮温低于健侧，手部触痛迟钝，被迫解除外固定，骨折再次移位9例。伤后24小时内手术8例，2~5天手术9例，8~11天手术10例，11~16天手术2例，16~21天手术1例。
手术方法：采用肘关节外侧切口，切开皮肤、皮下组织，沿外上髁嵴切开骨膜并做骨膜下剥离，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌牵向前侧，将肱三头肌牵向后方，清除积血，不需要切开关节囊，即可清楚显露骨折部。清除骨折端间的肌肉纤维、筋膜、骨膜碎片或肉芽组织等，将骨折断端充分游离后，把肘关节略作屈曲并向下牵引前臂，同时以骨膜剥离器撬动两骨折端，使骨折部位正确复位。在保持骨折端良好对位的情况下，将1枚克氏针由外上髁斜向上内方钻入，通过骨折线达上折段，使钢针在距骨折线上方3~5cm的内侧骨皮腩处穿出少许(约2mm)，不可穿出过长，以免刺伤尺神经或其他软组织。然后，再于内上髁部另做一皮肤小切口，按上述方法由内上髁另穿一枚克氏针，使两钢针呈交叉固定。松开止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口。缝合肱桡肌，桡侧腕长伸肌与肱三头肌之间的筋膜，再缝合皮下组织、皮肤。剪掉多余的钢针，使针尾留在皮外1~2cm。包扎后用功能位长臂石膏托固定。3周后祛除外固定锻炼，5周后拔钢针。
结 果
30例均得到随访，随访时间1~5年。结果优15例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°～5°内；良10例：屈伸受限11°～20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°～30°内，内翻10°内；差2例：屈伸受限30°以上，内翻10°。总优良率83%。
讨 论
手术适应证的选择：肱骨髁上骨折，除合并有血管、神经损伤需要迅速处理外，对其他无并发症的骨折如手法复位失败后应手术切开复位，钢针内固定。反复手法复位失败后应手术切开复位，钢针内固定。反复手法复位容易加重局部的软组织损伤，导致骨化性肌炎的发生。手术切开复位，在复视下可良好对位，避免日后畸形发生，其次是钢针固定确切，术后可早期功能锻炼。但手术切开存在两个问题：一是感染，若严格遵守无菌操作原则，术后应用抗生素，感染是不应用抗菌素。二是损伤重要的神经血管，然而对解剖熟悉，按骨科原则进行手术操作，一般也不会损伤血管、神经。
肘内翻发生原因的探讨：本组5例，发生率为16%。原因一是术中尺偏未完全矫正，二是克氏针固定不牢，反复多次穿针，使钢针松脱，术后又出现尺偏。为了避免上述情况的发生，于穿针前尽量牵开前后两侧的软组织，充分显露骨折部后面，在直视下准确进针。也可用手指触摸骨折部的前后面，如有针尖穿出，即应退出钢针，经调整方向后，再另行穿入。三是尺侧骨质缺损过大，复位不稳，极易尺倾。为此，应修整桡侧骨皮质，复位稳定后再穿针，矫枉过正5°为宜。据我们观察，伤后手术时间与肘内翻发生率无关。