[摘要]以问题为中心教学法(Prob-lem-Based Learrfing，简称PBL)是医学教育改革的一种新途径，具有能培养学生浓厚的学习兴趣、学习的主观能动性，提高学生学习效率，培养学生良好的职业道德和素质，促进教师业务水平提高等优势。已被国内外许多医学院校采用。为构建以问题为中心的卫生职业教育教学模式和课程体系，我校开展了PBL在教学中的应用及效果评价项目研究。
[关键词]以问题为中心教学法 教学改革 职业教育 应用研究
以问题为中心教学法(Problem-Ba-sed Learning，简称PBL)不是单纯地向学生传授知识，而是把教学重点放在培养学生具备解决问题的能力上。PBL作为一种医学教育改革新途径，在加拿大、美国、澳大利亚、荷兰、埃及、印度、中国等40多个国家的医学院校得到了应用和发展。目前，我国无论高等医学院校还是中等或高等卫生职校，医学教育工作者都主张在医学教育的各个阶段采用PBL教学模式。为了构建全新的以问题为中心的卫生职业教育教学模式和课程体系，实现中等卫生职业教育教学改革质的飞跃，改革“以学科为中心”的“医学基础－临床专业－临床实习”三阶段传统教学模式，避免由于学科界限过于分明而导致知识脱节，加强医学教育各学科课程内在联系，激发学生的兴趣和学习主动性，使教学形式丰富多彩，提高教学效率，更好培养学生的创新精神和能力，我校开展了PBL在卫生职校的应用及效果评价项目研究。
一、在中职卫校应用PBL具有的优势和存在的困难
在中职卫校应用PBL具有强大的优势。第一，PBL能培养学生浓厚的学习兴趣。PBL具有时空开放性，突破了课堂教学的限制，使学生研究和学习的时间、空间得到拓展和延伸；PBL具有广泛性和灵活性，使学生在学习过程中兴趣得到强化。第二，PBL能提高学生的学习效率。通过以临床问题为引导，学生在解决临床问题时有选择地学习与临床密切相关的基础学科知识，克服了传统教学模式中人为地将知识划分得支离破碎的弊端，形成更加明确、系统的知识体系，避免了基础学科教学与临床学科教学的脱节，避开了与日后所从事职业关系不大而又较为抽象枯燥的知识内容，提高了学生的学习效率。第三，PBL能发挥学生学习的主观能动性。PBL中教师根据课程内容提出问题，由学生独立思考，进而分析问题，然后提出解决问题的方法，最后进行总结分析。在学生思考过程中，教师创造良好的课堂氛围，鼓励学生勇于创新、敢于突破常规的思考方式，大胆地提出自己的见解，充分激发学生的积极思维，激活学生的思维灵性。第四，PBL能培养学生良好的职业道德和素质。PBL有助于学生形成良好的个性，培养学生正确的临床思维方式，掌握分析问题、解决问题的能力，培养学生奋发向上精益求精的精神和团结协作互相帮助的团队合作精神，为日后从事卫生工作打好坚实基础。第五，PBL能促进教师业务水平的提高。在PBL教学中随着把学生作为课堂教学主体意识的提高，教学方式的不断改进，教学手段的不断现代化，教师必须根据学生实际情况组织教学，掌握本学科和相关学科的最新的信息和科研成果，利用先进的教学仪器，为学生提供丰富的信息，将课堂教学与先进的教学技术接轨，引导学生思考问题和探索知识，培养学生的创新精神和终身可持续发展能力的理念。
虽然PBL在中职卫校的教学应用中具有一定的优势，但是目前仍存在一些急需解决的问题。第一，学生基础素质较差。中职卫校的部分学生基础较差。自我控制能力不强，自学能力较弱。第二，临床教师师资不足。由于学生一入学就开始接触临床，某些课程必须每5～7名学生配备一名临床专业教师作为辅导教师，但目前许多中职卫校还难以达到这个标准。第三，课程设计和教学管理不尽完善。PBL取消了各门基础学科教学，改为以临床问题为引导，进行基础课程学习，打破了基础理论知识的完整性，使临床推理能力和自学能力较差的中职卫校学生无法适应，不能明确知道需要学习什么，不能正确有效地利用图书馆和电脑资料检索系统，从而不能掌握应有的理论知识，影响了能力的培养。第四，缺乏相关的PBL教材。现行中职卫校各学科的教材相对封闭，没有与普通教育对接，学生初中毕业后读中职学校一时很难适应，且教材内容比较单一，忽视了教材内容的动态变化和知识之间的整合，未能充分考虑学生在熟练掌握专业知识和技能的前提下，如何有利于学生的主动发展。第五，学习环境不理想。目前。我国中职卫校由于受财力限制，很难给学生提供保证PBL教学模式顺利进行的足够的参考书、电教设备和实践基地等。
二、我校开展PBL应用研究的有利条件
我校是一所具有50年办学历史的国家级重点中等职业学校，也是自治区首批立项建设示范中等职业学校。多年来，我校坚持“面向市场，服务社会，全面育人，办有特色”的职业教育思想，坚持以人为本的理念，办学思路超前，现代化气息浓厚，专业建设目标明确，专业特色和优势突出；拥有一支具有高职称、高学历、双师型教师比例高的师资队伍；着眼长远发展，以前瞻性、新理念建设学校，投入较多的办学经费加强软件和硬件建设，教学手段先进。教学资源丰富，教学设备先进，教学设施齐全，拥有供教学和专业技能训练所需的各种实验室、实训中心、护理模拟病房，现代化的多媒体教室和网络中心、电子阅览室等；注重产教结合。我校的附属医院属国家二级甲等综合医院，具有现代化的护理实训中心等基地，为更好实施PBL提供了便利。另外，我校十分重视制度教改立项工作，把它作为事关学校发展的重点工作，开会研究制定了教改项目激励制度，为项目组更好地开展研究提供了经费以及人力、物力等方面的支持；加强宣传力度，通过讲座、小组学习、观摩示范课等形式多样的业务学习，使全体教师和学生对PBL有了全面系统的了解；学校精选了一批不仅具有高学历、高职称和丰富教学经验，还接受过专门培训、科研素质良好的中青年教学能手主持该立项研究工作，研究小组紧扣职业教育教学改革实际，广泛检索收集国内外相关文献资料，精心选题立题，切实做到研究方案设计科学严谨、研究数据真实可靠、研究结果客观可信、研究结论正确无误，努力实现实用性、科学性、创新性和可行性的完美结合；把项目实施看做一项系统工程，注重合作问题，积极协调各种关系，充分动员，人人参与。项目实施过程中不仅学生、家长积极配合，非项目组教师积极配合，相关部门单位也积极配合。
三、我们在条件成熟的学科教学和阶段教学中推广PBL应用，取得了很好的教学效果
我们在条件成熟的学科教学中推广
应用PBL取得了很好的教学效果。内科护理学是中等卫生职业学校中护理专业学生完成普通文化课和基础医学等理论科目的学习后才开设的临床学科课程，是连接基础理论教学和临床学科教学的桥梁，能使各学科知识相互渗透，使学生能够融会贯通巩固前面所学的理论知识，因而内科护理学符合PBL的应用条件。我们选用人民卫生出版社出版的全国中等卫生职业学校教材《临床护理》(供护理专业、助产专业用)和《中等职业学校医药卫生类专业教学计划和教学大纲汇编(护理专业、助产专业)》作为教材和教学大纲。同时把护理专业的两个教学班，按统计学随机法重新分成两个教学班分别作为试验组和对照组，两组学生的入学考试成绩和主要相关学科课程考试成绩等一般情况无显著性差异。对试验组在传统教学法基础上实施PBL完成内科护理学课程全部课堂教学，除理论讲授外，主要在呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病和内分泌系统疾病等重要章节，有目的、有计划开展病例讨论，为学生创设问题情境，让学生根据问题去预习、思考，查资料，作笔记，写好讨论发言稿，积极参与讨论，直到问题解决；总体上采用从小组讨论到大组发言最后教师精讲总结的形式；主要步骤如下：问题设置——提出问题——讨论、分析问题——进一步提出问题——进一步分析讨论——提出解决问题的方法——总结分析；事先将7～8名学生随机分为一个小组，在课前，教师对将要学习的内容作简要说明，并根据教学需要提出问题；主要通过病例展示，引导学生加深对内科护理学知识的理解和掌握，教师精讲总结，对重点难点进行精讲点拨。教师在这一教学过程中只是起引导作用，在学生思考过程中，教师一定要创造良好的课堂氛围。鼓励学生勇于创新、敢于突破常规的思考方法，大胆提出自己的见解，教师还要不失时机地对学生的讨论发言情况进行总结点评，以保证学生知识掌握的准确性且满足学生对成功的期待。对对照组用传统教学法完成内科护理学课程全部课堂教学。采用集体备课的方法，由同一名教师用两种方法分别对两个组进行授课，两组学时数相同。比较两组学生考试成绩和学生对教学的评价，结果表明试验组学生考试成绩和学生评价均优于对照组，即内科护理学教学中应用PBL的教学效果比传统教学法的教学效果好。
接着，我们又在条件成熟的阶段教学中推广应用PBL教学模式，同样取得了很好的教学效果。中职护理专业学生毕业实习前集中见习教学是学生在所有普通文化课、基础医学和临床医学等理论科目学习结束后进入毕业实习前的阶段教学，是十分重要的临床实训教学环节，是对学生所学理论知识的综合巩固和提高升华，在科学合理的框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系，使学生面对具体的临床问题时，能将各基础学科和临床学科的知识点应用到真实的病例中，使各学科知识相互渗透，培养学生的发散思维和横向思维，加强基本技能训练，提高实践操作技能和分析问题、解决问题的能力。学生灵活运用知识的能力大大提高，因此集中见习教学的特点符合PBL应用条件。按统计学随机法，我们同样把护理专业的两个教学班分成了两个新的教学班，分别作为试验组和对照组。两组学生的入学考试成绩和主要相关学科课程考试成绩等一般情况比较无统计学差异。对于试验组，教师选择教学大纲范围内较典型、有代表性的病例(可能为理论课上未学习过的内容)，让学生预习，查找相关资料，设计一些问题，主动去学习有关知识，找出解决问题的答案，做好讨论发言的准备；由带教老师和学生轮流主持或学生独立主持，见习查房开始的30分钟内对所设计的问题进行讨论及解答，目的是对所学的理论进行复习，并对同一类疾病的相同点和不同点有所认识；由学生采集病史，并选一名学生汇报，根据病例提出患者存在的主要问题，对提出的问题根据病因病史作出诊断假设，按可能性的大小排列假设，根据资料验证假设，进一步明确诊断，再由主持者作总结，明确诊断后共同制订护理措施；带教老师协助学生对患者进行身体检查，对患者的疑问给予正确的解答，同时指导学生向患者及家属宣传健康知识，改变不良的生活习惯。对于对照组，带教老师组织学生一起对患者进行采问病史和身体检查，带教老师根据病例特点对所学相关理论进行讲解复习，综合归纳作出诊断，制订护理措施，列出健康教育方案。最后通过问卷调查表形式，比较两组学生对教学效果评价，结果表明在学生毕业实习前的集中见习教学中应用PBL的教学效果比传统教学法的教学效果好。
四、展望和设想
第一，总结经验，在其他学科教学和阶段教学中逐步推进PBL。尽管与高等医学院校相比，中职卫校学生基础素质较差，但我们仍可以先以PBL教学目标为导向，为低年级学生打好理论知识基础，然后再在高年级中开展PBL模式的教学；在条件成熟的部分学科或章节先局部开展PBL教学。在医学基础科目教学时，适当加入跨学科的PBL教学，有助学生在大范围内对整个基础医学及临床医学进行复习和强化。这样能够更好地发挥PBL教学法的优势，提高学生的学习兴趣，调动学生的积极性和主动性，提高学生思维能力、应变能力及处理问题的能力。第二，结合我校实际，逐步编写完善一套PBL专用教材。逐步改善各学科的条块分割现状，以临床问题为引导，进行基础课程学习，注重知识之间的整合，适当增加社会学、心理学和伦理学的内容以及环境保护、心理健康等方面的内容，从而丰富教材内容，有利于学生的自主发展；兼顾传授知识、培养能力、陶冶品德三大教育功能，注意与普通教育对接，使学生初中毕业后能较好适应中职学校，很好体现基础课为专业课服务、专业课为临床实践服务思想，充分考虑教材内容的动态变化，既保证学生熟练掌握专业知识和技能，又保证学生能很好地挖掘自身潜力拓宽知识面，最大限度保证PBL顺利开展。第三，完善教学设施，造就良好的PBL学习环境。多渠道筹集资金，添置更多更新的教学参考书、电子阅览室、多媒体电教设备、医学模型等系列配套的教学设施。此外。加快现代化的医学实训基地建设-，学校附属医院的发展壮大不仅能赢得良好的社会效益，还能赢得良好的经济效益，促进医院良性循环和跨越式发展，更重要的是能为学生提供临床实践的良好学习平台，确保PBL顺利开展。
(责编 郝 勋)