[摘要] 我国社区卫生服务发展的障碍之一是社区卫生服务机构与医院之间功能冲突，由于双方利益矛盾、社区卫生服务机构自身不健全、缺乏双向转诊的技术标准、缺乏外部监督和约束而导致了双向转诊制度的失败。在政府引导和市场作用基础上，建立基于医院集团化的双向转诊机制，运用利益协调、组织协调和战略协调的手段，实现医院与社区之间人员、信息、资金等双向互动，能够较好地解决两者功能冲突，促进社区卫生服务体系的完善和发展。
[关键词] 社区卫生服务；医院集团；双向转诊；协调机制
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）12（b）-080-03
近年来，我国社区卫生服务呈现出迅猛发展的势头，为改善城乡医疗卫生服务的可及性、区域卫生资源的合理配置作出了贡献[1]。但在目前发展过程中，我国城市社区卫生服务仍然存在着功能发挥不足、与医院功能冲突的问题，其主要原因之一在于社区双向转诊难以实现，从而影响了社区卫生服务机构的进一步发展。因此，有必要分析单个社区卫生服务机构双向转诊实现的障碍，在此基础上提出以集团化模式为基础建立城市社区卫生服务机构与医院的双向转诊机制，促进我国的城市社区卫生服务体系的完善和发展。
1 社区卫生服务机构双向转诊障碍原因分析
我国医疗卫生体制改革目标指出，城市要形成城市医院与社区卫生服务机构分工合理、密切配合、互为补充的新型两级城市医疗服务体系，“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，为社区居民提供综合、连续、方便、经济、可及的综合卫生服务。因此，在新型医疗卫生体系中，社区卫生服务机构和医院各自的职责明确，功能清晰。我国医院与社区卫生服务中心分工明确、功能互补是通过双向转诊来实现的。
社区卫生服务双向转诊是双向转诊制度中的纵向转诊形式，它是指社区卫生服务中心对于超出自身诊治能力和范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医；反之，上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的患者转至社区卫生服务中心进行康复治疗[2]。由于经济、技术、政策法规等原因，双向转诊制度在当前我国社区卫生服务实践中出现了单向转诊、回转不畅的情况，导致了医院与社区卫生服务机构的功能冲突[3]。
1.1经济利益冲突
在社会主义市场经济条件下，国家对医院的经费补偿主要通过医院医药费用结余实现，而社区卫生服务机构在未实现收支两条线之前，情况类似。面对同一个患者，双方变成了竞争对手。社区卫生服务机构在患者病情复杂或严重时，尽管不希望放弃诊疗收入，但限于自身技术条件不足，面临“技术硬约束”，不得不将患者转出。医院由于自身条件好，技术强，患者信任，在没有法律法规或第三方强制力的约束下，自然不愿意将患者转回社区。相比较而言，医院下设的社区卫生服务中心，大多数做到了双向转诊，因为这些大医院与自身下设的社区卫生服务中心不存在争利的动机。因此医院与社区卫生服务机构之间的经济利益争夺是双向转诊落实不到位的最根本原因。
1.2 社区卫生服务机构自身不健全
我国的社区卫生服务刚刚开始不久，社区卫生服务机构自身技术力量和诊疗条件还比较薄弱。虽然在各级政府的重视和领导下, 社区卫生服务工作得到了快速发展，但由于社区卫生服务机构在职称、福利待遇、医疗和养老保险等方面与大、中型医院相比处于劣势地位, 无法吸引高素质人才为社区卫生服务。在岗全科医生大多学历低、技术不强，在职和转岗培训工作的开展既需要时间，还有一定的困难, 真正称职的全科医生少之又少。一些地区的社区卫生服务机构房屋建筑、仪器设备也不达标。这些不足从机构内部影响了患病居民对社区卫生服务机构的信任和双向转诊的开展。
1.3 缺乏双向转诊的技术标准
患者的疾病是复杂的、具有个性化特征的、难以预料和控制的，因此，对于一种疾病或者一个具体的患者，应该向上转诊或者向下转诊，无论是对社区卫生服务中心还是对医院来说，都较难规范，缺乏一个统一的标准。对目前的社区卫生服务中心来说，大多数从业的医护人员还无法成为一个合格的全科医生, 在患者转回以后，能否开展患者所需的康复、保健等连续性全科医疗服务, 促进患者健康，无论是患者、医院医生还是社区卫生服务中心管理者可能都缺乏信心。
1.4 缺乏外部监督和约束
从经济学角度看，社区卫生服务中心“六位一体”的业务中既有公共物品如预防、保健、健康教育、计划生育，也有私人物品如医疗、康复服务。在市场经济条件下，经营竞争性的私人物品，无论对社区卫生服务中心还是综合医院来说，获利动机和竞争行为都是无可厚非的。但仅靠市场的“无形之手”导致了双向转诊的失败，出现了市场失灵，需要市场自我完善以及政府的“有形之手”来解决问题。目前我国医疗市场是医疗机构和患者的直接搏弈，缺少医疗保险公司等第三方力量。政府卫生行政部门还没有健全双向转诊的相关管理制度，缺少社区卫生服务价格调节机制、社区首诊制等制度。
2 基于集团化的社区双向转诊机制
英、美等医疗卫生服务发达国家的经验表明，借助经济杠杆和政府政策支持构建社区卫生服务机构与医院之间的联盟，并进一步建立医院集团，集团内的行政协调加上医疗保险机构外部的经济约束保证双向转诊的顺利实现。笔者认为，在当前医疗市场和政府政策都不够完善的情况下，借鉴国外的经验，借助医院集团化的手段，建立基于集团化模式的社区卫生服务中心和医院的双向转诊机制，是解决医院和社区卫生服务双向转诊的有效途径。
2.1集团化模式下的医院与社区卫生服务机构
从上世纪末开始的我国医院集团化是一种医院集约经营、卫生资源重组配置的有效方式。其中，纵向一体化的资源重组，以大医院为核心，以社区卫生服务中心为外围，以资产或契约为纽带，形成健康服务组织联合体，构建区域性的医院集团[4]。集团中的大医院与社区卫生服务中心形成行星系结构，一个医院周围围绕若干社区卫生服务机构。医院与社区卫生服务中心通过资产产权或者管理协议、契约等纽带联合。在集团内部，各成员间的协调不再单纯用市场交易的手段，而辅之以集团内部的协议和行政行为。在此基础上，按照医院和社区卫生服务机构的功能，实现双向转诊。
2.2 集团化社区双向转诊的内涵
集团化的双向转诊不仅仅是一个患者在两层医疗机构的转移，它还需要其他人员的相互交流，以及资金、信息等的双向互动。
人员的双向互动：基于集团化的社区双向转诊存在着两种人员双向流动。一种是患者的流动。患有危急重症或者疑难杂症的患者超过了社区卫生服务机构的诊疗范围和诊疗能力，由社区卫生服务机构协助转入核心大医院或专科医院；患者治疗稳定后再转入社区进行康复治疗。第二种人员流动是医护人员的互动，这是当前很重要的一种人员互动。这里的互动不单单指医护人员在患者转诊时的护送，更主要的是大医院与社区卫生人员的业务与培训互动。大医院定期选派一些业务水平较高的医生到社区坐诊或巡诊，甚至进行家庭会诊，帮助提高社区卫生服务中心的医疗服务水平；社区卫生服务中心选派医护人员到大医院参加专科查房和业务培训班等。医护人员的互动交流既促进了双向转诊的实现，也提高了社区卫生服务水平[5]。
信息的双向流动：双向转诊产生的信息通过计算机网络在医院与社区之间流动。患者与社区可以通过网络进行预约检查、预约门诊和预约住院，同步可以上传患者的相关病历资料，医院转回患者也通过网络实现。在具备条件的集团同时实现健康档案信息的传递。
资金的双向流动：非隶属关系的医院与社区卫生服务中心，在社区卫生服务中心硬件设备还不够完善的情况下，可能存在患者在社区开检查单并交费，而实际到医院检查，社区卫生服务中心需要将费用转入医院。由于集团契约的规定，双方对医疗业务、培训等产生的费用进行结算支付。
2.3 集团化社区双向转诊程序
医院集团制定适用于本集团内部的双向转诊标准与程序，由集团医务和质控部门、社区卫生服务中心实施。一般转诊过程为：①转诊的社区卫生服务中心征求患者及其家属意见，通过网络（或辅以电话）向核心医院或专科医院提出转诊请求；②接诊医院转诊管理部门、接诊医护人员了解患者信息，作出是否需要并同意转入的结论；③同意接收转诊的，在社区卫生服务中心通过网络办理相关手续；④根据情况，患者自行或由社区医生陪同到接诊医院，办理转入手续，向上转诊完成；⑤在医院治疗病情稳定后，医院医生根据患者情况征求患者及其家属意见，通过网络向社区卫生服务中心发出转入建议；⑥社区卫生服务中心同意后，患者自行或由医院医生护送至社区卫生服务中心。至此双向转诊全部结束。急诊患者不需以上繁琐手续，可以直接转入医院[6]。
这种转诊相比较于非集团化的转诊，不仅程序简洁，而且信息传递速度快，转接双方医务人员沟通容易，提高了转诊的效率和效果。
3 集团内社区双向转诊的协调机制
基于集团化的双向转诊实质上是通过组织间的长期紧密联盟将医疗机构之间的外部转诊变为集团的“内部转诊”，从利益、组织、战略等核心管理要素进行整合，化解医院与社区卫生服务中心的冲突，实现两者之间的协调。
3.1 利益协调
集团内的医院和社区卫生服务机构之间的利益关系有两种形式，第一种是医院下设社区卫生服务中心，或者是政府将社区卫生机构划拨给大医院[7]。两者之间利益是统一的。在患者转上、转下的决策中，利益冲突已不存在，其转诊动力是业务指标的考核等。第二种是医院与社区卫生服务中心没有直接经济利益纽带，彼此之间通过契约、协议构成联合体。联合体内患者上、下转诊的利益冲突被合作协议弱化，社区卫生服务中心通过向上转患者、接受医院的辐射等作为条件换取医院下转患者。这种动力机制是相对不稳定的，容易因突发事件、人员变动而出现变化。
3.2 组织协调
在集团内部的大医院设立全科医学科，负责管理协调各社区卫生服务机构的日常事务和行政工作，及时、便捷地协调医院和各服务点业务，承担转入患者的接诊和转出患者的送出，解决各社区卫生机构工作中的困难问题。医院通过办培训班，以提高技能为目标，对社区卫生服务从业人员规范化培训。医学院附属医院还可以结合学历培训和资格培训，提高社区医护人士的医护水平以及对医院的认同感。医院在力所能及的情况下，派出较高业务水平的医生、护士参与社区卫生服务。管理部门的设立和人员的流动保证了双向转诊的实现。
3.3战略协调
集团模式协调还能通过战略协调来实现医院和社区卫生机构之间功能分配和长期、稳定、协调发展。医院集团制定自己的远景和使命，提高居民健康水平，必然包括社区服务和医院服务，在同一组织内部，自然地形成社区和医院分工明确，功能分明的组织架构。这种战略理念一经形成，就会落实在领导者的决策中并长期影响集团行为，使社区卫生服务逐步得以发展完善。
4集团化模式下双向转诊中政府与社会的责任
集团模式下的双向转诊是一种具有巨大发展潜力的双向转诊模式，但目前并没有成为主流模式。它的实现不仅需要医院集团作为基础，还需要政府政策、法律、法规予以规范，以及社会其他组织的协助。
政府强制实行社区医生首诊制：理顺医院与社区卫生机构职责的重要前提条件是患者的就医决策行为是一贯的、稳定的、可以预期的。政府应当强制实行社区医生首诊制，保证患者就诊遵循从社区到医院的程序，社区卫生机构和医生拥有对转诊的决定权。社区医生首诊制度是未来医疗卫生服务二级网络正常运行的基础。
医疗保险机构的价格政策：医疗保险机构运用价格杠杆影响患者的就医选择，如提高患者在医院诊疗费用报销的起付线和患者自身负担的比例，降低患者在社区卫生机构的报销起付线和患者自负比例，引导患者小病在社区[8]。尽快推行单病种固定费用模式，逼迫医院减少患者滞留医院的时间，提高社区卫生机构的使用率，从而降低整个社会的医疗总费用。
信息技术条件：当前医院信息化程度越来越高，医院与社区卫生机构不能联网制约了双向转诊的实现。通过医院集团信息网络的延伸建立双向转诊信息支持网络，能大大减少转诊过程中的时间和重复检查，提高转诊速度。在信息系统完善的医院，在既有网络上接入社区卫生机构，其边际成本相当低。当然这有赖于卫生信息软件开发企业的合作。
[参考文献]
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（收稿日期：2008-11-04）