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摘要：通过建立扬州市两社区55岁以上社区居民的健康档案，对社区该类重点人群进行信息化健康管理，随时了解掌握55岁以上中老年人的健康与患病动态，为防未病和已发疾病的干预管理提供依据，有利于解决社区常见病多发病的就诊、健康监护、有限医药费管理、社区和大医院对口疾病管理等问题，提高社区卫生服务工作的救治能力，对科学管理中老年人群身心健康起保障作用。
关键词：社区健康档案建立管理
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0460-02
居民健康档案是对居民健康过程的规范和科学的记录，是医疗文件的一种，包括一个人及其家庭的基础资料，患病记录，健康检查记录，疾病影响因素等[1]。随着世界人口逐渐老年化，加强社区中老年人的健康管理刻不容缓，通过阅读这些健康档案，医生和疾病预防控制机构可以及时了解某一社区居民的健康状况，掌握居民的疾病构成，及时掌握辖区居民的健康和卫生状况，从而为疾病管理和实施有针对性的疾病预防工作提供第一手资料。本文调研了扬州市两老社区55以上人群生活习惯、身体状况、基础疾病等资料，以对该类重点人群进行健康管理。
1资料与方法
1.1本次调研选择了扬州市长居人口较为集中的琼花观和荷花池两社区，琼花社区长居人口5180人，受调查人口401人，荷花池社区长居人口4099人，受调查人口为300人。
1.2老年居民健康档案的构建方法。采用入户调查法建立健康档案，居委会工作人员专人负责，各小组长负责通知本组的居民，调查人员携带血压计入户开展工作，调查人员为医学专业的专业人员。
1.3老年居民健康档案的构建内容。个人基本资料包括：年龄、性别、教育程度、职业、婚宴、种族、社会经济状况、身份证号码等。健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等。临床资料：既往史、家族史等。
2结果
2.1建立社区老年居民健康档案的基本情况：建立档案55岁以上每人一份，琼花观社区建立401份，荷花池社区建立300份。
2.2健康档案的管理。
2.2.1体检。55岁以上居民接受了本课题的免费体检，完成慢性疾病筛查，检查项目包括常规检查、血、尿常规、心电图、肝胆B超等。由于中老年女性好发退行性骨关节病，对两社区55岁以上女性加拍了膝关节正侧位片。
2.2.2健康档案保管。健康档案实行以家庭为单位统一编号保管[2]，在社区内设有专门的档案室，集中存放，专人负责，以保证健康档案信息的准确性、连续性、规范性，使健康档案完整、准确，全面地反映个人的健康状况[3]。
2.2.3记录。老年居民建立健康档案后，为老年居民制作发放医疗就诊卡，上面注明患者的健康信息以及健康档案编号[2]，在患者就诊时医生可获得健康信息。
2.2.4开展健康宣教。中老年人健康档案建档后，分析其内容，将中老年人中的各种疾病人群分别管理，实施相应的健康教育。根据中老年人的需求，定期邀请专家为患者讲授关于慢性病治疗过程中的一些不良生活习惯以及如何进行更好的预防等，并开展形式多样的讨论活动，如座谈或义诊，以加强他们关于健康知识的储备以及对良好健康行为的掌握与坚持，以对慢性病的发展进行防范[4]。
3讨论
近年来，各级政府高度重视社区卫生工作，将发展社区卫生服务作为深化卫生改革、提高人民生活健康的重要举措，为了实现“人人享有卫生保健”的目标，政府列举了公共卫生服务为：健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性非传染性疾病防治、重性精神疾病管理等九类基础环节。开展社区卫生服务工作最基础的工作，是将建立居民健康档案列为九类公共卫生服务项目之首，社区卫生服务机构和卫生管理机构通过社区居民的健康档案能够及时的了解居民健康信息，进行健康管理与防病干预治疗。
居民健康档案详细地记录了个人的健康问题、所患疾病及相关危险因素，利于及时、恰当地诊断疾病，开展个体化的药物非药物治疗[2]，为防未病和已发疾病的干预管理提供依据。
随着生活水平的提高和人口老年化，慢性非传染性疾病正严重威胁着我国人民的身体健康，慢性疾病引起的死亡率逐年增加，社区卫生服务机构是管理慢性病患者的主导力量，对社区中老年人建立真实的健康档案，从中筛选出重点人群，慢性病高危人群，针对不同人群的需要开展健康管理。开展对该类人群如高血压、糖尿病等慢性病筛查及掌握社区老年人的有关资料，社区卫生服务各项工作将可以顺利开展，如根据居民健康档案资料可以筛查出需要进行慢性病管理和健康教育的目标人群，糖尿病病人对其进行宣传教育、协助患者进行生活方式的调整，通过提高患者的自我管理能力，有效地帮助患者控制病情[5]。重点疾病管理利于分析掌握老年居民健康问题的发生、发展规律和变异等流行病学特征，便于诊断和处理早期发现的问题，并及时总结和发现规律性疾病，提供以社区为范围的服务，促进社区健康发展[6]。
为社区居民建立有效的健康档案，建立社区卫生服务信息管理系统，并与各级医疗机构、社区健康管理系统、医疗保险机构连成网络，在现有信息化网络平台的基础上，发放健康信息卡，将就诊卡、医保卡等融为一体，将信息联网融合资源，实行一卡通，实现医疗健康资源共享[7]。当病人就医时，临床医生在诊疗过程中都可以直接查看健康档案，病人就诊的临床信息可以随时更新，健康档案和就诊信息的有机结合。有效提高医疗服务质量。
医疗机构通过对健康档案的疾病分类和综合研究，了解社区老年患病人群的特点，研究影响老年人群健康的因素，调整医疗保险对社区预防保健的投入，促使医疗卫生服务从单纯治病逐步走向社会家庭的预防保健，降低医药费用[6]。
参考文献
[1]李学信.社区卫生服务实用手册[M].南京：东南大学出版社，2008：65
[2]王佐卿，王树山，祝丽玲.关于社区居民健康档案建立的思考[J].中国民康医学，2010，22（14）：1894
[3]诸葛毅.农村社区老年居民健康档案的构建与应用[J].中国老年学杂志，2011-6：2066-2077
[4]李玉莲.基层医院对慢性病的管理域防范对策[J].中医药管理杂志，2011-5：466
[5]张平.浅谈社区医院对慢性疾病的管理小结[J].中外健康文摘，2011-3：34
[6]陈爱钦.社区医疗健康档案在居民保健中的作用[J].海峡预防医学杂志，2007-13：73-74
[7]程建新.社区居民健康档案建立与管理[J].中国社区医师，2011-24：317