摘要：目的：探讨不同类型肛瘘手术治疗的临床效果。
方法：回顾性总结分析163例不同类型肛瘘的临床资料。低位肛瘘采用单纯切开引流术，高位肛瘘低位切开联合高位挂实线，复杂性肛瘘或管道弯曲者采用切开挂线对口引流术；总结分析不同类型手术治疗的临床疗效。
结果：163例肛瘘患者治愈137例，好转19例，无效7例，肛瘘手术治疗的有效率为95.7%。
结论：手术是肛瘘最根本的治疗方法，不同类型的肛瘘应采取不同的手术方式。
关键词：肛瘘手术治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0155-02
肛瘘是肛管或直肠因肛门周围间隙感染或由于疾病、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，又称为肛管直肠瘘.因主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘（anal fistula，fistula-in-ano）。肛瘘发病高峰在20～45岁，男性多于女性，可能男性皮脂腺分泌旺盛有关。肛瘘类型很多，手术仍然是目前治疗肛瘘的主要方法之一[1]。本文回顾性总结我院2005至2010年我院收治的肛瘘患者资料，分析手术治疗的临床疗效，总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料。选择符合诊断标准的163例患者，其中男60例，女20例；年龄17.8～66.6岁，平均38.9岁；病程1.4～19.8年，平均7.4年；全部病例瘘管顶端均超过肛管直肠环，其中内口位于齿线135例，直肠壁28例，诊断标准参照国家中医药管理局颁布的肛肠科病证诊断疗效标准制定[2]。
1.2治疗方法。
根据肛瘘的病变情况选用以下三种手术方法：
1.2.1单纯切开引流术适用于低位肛瘘。其方法是：常规消毒后，在局部麻醉下，将肛瘘的主管、支管以及内口的情况，用探针及手指寻查清楚，再将银质有头探针从瘘管外口轻轻探入，寻找到内口后，从内口将探针牵出，然后沿探针切开瘘道，瘘管全部敞开后，用刮匙将瘘管壁上的坏死组织刮除，并修剪外口两侧的皮肤及皮下组织，使之成为口宽底小的平坦伤口，以便引流畅通。手术完毕后，须仔细止血，伤口处填充凡士林纱条，外垫纱布，胶布固定。
1.2.2切开挂线术适用于高位肛瘘。术前探明瘘管分布情况，先将肛门齿线以下的管道采用单纯切开法予以切开，齿线以上或通过肛管直肠环上方的瘘管则采用橡皮筋挂线处理。其方法是用橡皮筋从瘘管外口穿过内口，拉紧橡皮筋，紧贴切口及内口表面，用止血钳夹住，在止血钳下方，用粗丝线扎紧橡皮筋，并以双重结扎固定橡皮筋，伤口嵌入凡士林纱条，外垫纱布，胶布固定。
1.2.3切开挂线对口引流术适用于复杂性肛瘘或管道弯曲者。先在相应的内口作放射状切口（主管道引流切口），适当切除或结扎创口两侧粘膜部分，使引流畅通。对肛皮线至齿线一段敞开的瘘管，搔扒干净后支管和主管之间置凡士林纱布或挂线作对口引流，即将外口作一小切口，予以切除，用刮匙反复搔扒，清除管腔内的坏死组织，用生理盐水冲洗后挂入橡皮筋作为引流线，不扎紧，置于管腔内，换药或冲洗创伤口时牵转引流的橡皮筋，使管腔内污物排出，并视病情好转拆除对口引流的橡皮筋。
1.2.4术后处理上述三种术式。术后当日需严格控制大便，以免引起伤口出血。以后每次大便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴20min，再用生理盐水和灭滴灵液冲洗伤口，内口用凡士林纱条引流，创面可先用化腐散外敷，待腐肉化去后，改用生肌散换药，以促进生肌收口。
2结果
2.1疗效判定标准参照挂国家中医药管理局颁布的肛肠科病证诊断疗效标准制定[2]。治愈：症状、体征消失，创面愈合；好转：症状、体征改善，创面未愈合；未愈：症状、体征无改善。
2.2临床疗效。163例肛瘘患者治愈137例，随访6～18个月，随访期间无复发、肛门狭窄变形、肛门缺损、肛门移位及黏膜外翻等后遗症，肛门功能良好。19例患者症状明显好转，经过后续的综合治疗后全部治愈。首次治疗失败的7例患者，经过二次手术后最终痊愈（见表1）。
3讨论
肛瘘作为肛门直肠常见疾病，是由肛腺管的感染导致，多发生于青壮年，男性比女性多，无法自愈，肛瘘最根本的治愈方法是手术。按照肛瘘的手术原则，一是瘘道的根治性，二是肛门功能的完整性，在行瘘道切除的同时最大限度地保护肛门功能；手术后正确的局部换药，科学有效的全身治疗。
低位肛瘘以肛瘘切除术为首选，其关键是处理好内口，将周围坏死组织和瘘道彻底切开或切除，不留死腔，确保引流通畅，术后换药护理得当，达到一期愈合[3]。
高位复杂性肛瘘的手术治疗仍是肛肠外科的临床难点之一，如治疗不当，可能给患者带来如肛门畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至肛门失禁等严重并发症。所以长期以来，高位复杂性肛瘘的治疗一直是众多学者研究的重要课题[4，5]。近年来，随着对肛瘘病因认识的逐渐统一，对肛门直肠周围解剖认识的深入，外科手术技术的不断提高，复杂性肛瘘的外科治疗水平有了明显的进步，临床上有各种不同术式研究报道，如切开挂线术、切缝内口引流术、瘘管摘除缝合术、瘘管旷置术等手术方式繁多，特别是在彻底清除病灶及对括约肌的保护方面，进步尤为明显。但迄今为止，对于高位肛瘘，目前国内仍多采用中西医结合的切开挂线治疗，即肛管直肠环处的瘘管用橡皮筋挂线，虽然临床收到良好的效果，但此种方法为了保持断端有足够时间粘连固定，必须选择合适的紧线时间，并控制橡皮筋挂线的紧线力度，以便橡皮筋在适当的时间内脱落，不致于脱落过快或过慢。如果挂线脱落过快，疗程缩短，断端肌头固定不牢而回缩，一方面削弱了肛门括约肌的收缩功能，另一方面又因肌肉回缩而使肛门局部瘢痕组织变得宽大，肛门形态改变较大，使肛管节制功
能减低，难以控制稀便。并由于炎症轻重、个体差异和医生的技术能力，松紧度很难掌握，如过早勒开肌肉可致大便失禁。
肛瘘的手术治疗过程中，除了内口要正确进行处理，术后的创面引流也很重要。治疗组通过半深缝合，形成内高外低坡度，可帮助创面引流，增加了手术的1次治愈率。肛外创面愈合比肛内创面快，通过半深缝合可使肛外创面低于肛内创面，利于引流，同时使内外创面一起愈合。同时半深缝合要以无死腔作为原则。切口开放引流，可有助降低伤口的水肿，促进伤口愈合，并且能防止创面出血，造成伤口感染。
肛瘘手术缝合时最担心伤口出现感染。肛门处的手术属于Ⅲ类切口，术后会因大便而增加感染机率，同时是否感染还和创面引流是否通畅、细菌的种类和数量以及毒力有关，另外，患者免疫力也是重要因素。在高位肛瘘手术中有必要在创缘内留置细引流管进行负压吸引。关乎手术成败的另一个关键问题是术后的换药，要避免表面的皮肤过早出现粘连，要让肉芽组织从基底部往外生长，从下往上进行愈合，确保引流通畅，避免复发。
参考文献
[1]任东林.肛瘘治疗的手术方式选择及评价[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（6）：510-511
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京.大学出版社，1996.1，33
[3]刘佐林，敖英，寇强等.切除缝合术治疗低位肛瘘80例临床观察[J].海南医学，2010，21（10）：35-36
[4]陈朝文.复杂肛瘘的治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（2）：119-121
[5]张俊仲，张培达，舒建厂等.复杂肛瘘术中保护肛周组织及肛管236例临床观察[J].疑难病杂志，2008，7（2）：109-110