摘要：目的：分析不同椎弓根定位法治疗胸腰椎骨折的疗效。
方法：对60例胸腰椎骨折用不同定位法定位治疗。
结果：60例均获得4 ～36个月随访，平均16个月，椎弓根钉断裂1例，均无椎弓根钉脱出或松动。术中一次置钉成功率分别为：人字嵴定位法者为98%，采用横突定位法者为92%，采用棘突定位法者为93%。
结论：人字嵴定位法定位较准确，一次置钉成功率较高。
关键词：椎弓根人字嵴横突棘突定位法置钉成功率
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0388-02
椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折是目前最理想而广泛应用的方法，椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确、安全的将椎弓根螺钉拧入椎体。笔者自2004年7月～2010年12月共对60例胸腰椎骨折采用不同椎弓根定位法进行治疗，现分析报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组60例，男40例，女20例。年龄：20岁～65岁，平均38岁。致伤原因：高处坠落伤26例，重物砸伤24例，车祸伤10例。60例中50例为单节段椎体骨折，10例为多节段椎体骨折；其中胸椎26例（T116例T1220例），腰椎34例（L120例，L29例，L34例，L41例）；其中爆裂骨折26例，合并截瘫8例（胸椎3例，腰椎5例），脱位3例，并发多部位骨折4例，椎管减压45例。
1.2手术方法。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者俯卧位，C型臂透视机确定伤椎，以伤椎为中心，逐层切开暴露棘突、椎板、上下关节突及横突根部，确定进针点后，用开口器开孔，探子反复探查孔壁，确定完整无损后插入定位导针，C型臂X线机再次确定导针位置、方向，见导针位置、角度良好后旋入合适长度、直径的椎弓根螺钉，适当延长恢复椎体前后缘高度及生理曲度，伤椎复位固定后对椎管压迫伴脊髓损伤的行后路椎管减压。
1.3定位方法。采用人字嵴定位方法定位30例、横突定位法定位12例、棘突定位法定位18例。人字嵴定位法即以上关节突基底、横突及椎板外侧缘的交汇点为进针点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之为“人字嵴”，以人字嵴顶点为进针点。横突定位法即以横突中轴线与关节突垂线的交点作为进针点。棘突定位法即以棘突根部与上关节突外侧垂线为基本定点，T10～12选在此点上方5mm，L1～4正选在此点，L5选在此点下方5mm。
1.4进针角度。TSA角即椎弓根的长轴线与棘突到椎体前缘的垂直线之间的夹角，其一般规律为：T10～12为0～5°，L1为5°，L2为5～10°，L3为10°，L4为10～15°，L5为15°[1]。SSA角即矢状面椎弓根植入角度，应保持与椎体上下板平行。
2结果
60例均获得4～36个月随访，平均16个月，椎弓根钉断裂1例，均无椎弓根钉脱出或松动。术中一次置钉成功率分别为：人字嵴定位法者为98%，采用横突定位法者为92%，采用棘突定位法者为93%。对于一次置钉不成功者在C臂透视后分析定位不满意原因，在重新改变进针点或进针角度后均获得满意位置。
3讨论
椎弓根是椎板、上下关节突的会合点。椎弓根内侧与脊髓硬脊膜囊有2～3间距，神经根紧靠椎弓根下切迹，螺钉钻入椎弓根时要防止损伤该危险区。Louis指出腰神经根只占椎间孔的前上1/3，椎弓根的上方和外侧区是安全区[2]。故椎弓根螺钉的植入应遵循“靠上不靠下，靠外不靠内”的原则，勿伤及神经根及硬脊膜[3]。由于椎弓根窄小，只能容纳1根椎弓根钉，因此要尽量做到一次钻孔成功，多次钻孔可导致椎弓根皮质破裂或穿透、椎弓根钉把持力下降，出血增多，更加影响术野，错误的进针可导致严重的并发症，如：脊髓及神经根损伤、大血管损伤等，因此正确的找到椎弓根标志，确定螺钉的入点及进针方向，确保一次置钉成功极为重要。
3.1关于定位方法的讨论。目前脊椎椎弓根定位的方法繁多。横突定位法暴露较大，出血相对较多，这种方法并不准确[3]，容易导致进钉位置偏下，造成椎弓根下缘皮质破裂及神经根损伤。而且如横突缺如可造成定位标志丧失，横突不对称，横突过小及横突肥大均可造成定位错误，特别是L5横突变异性肥大最多见，易造成定位失败，优点是易于掌握。棘突定位法以棘突上缘根部与关节突中线为基本定点，定点偏内，易穿破内侧皮质到椎管内，进针时TSA角度小，钉子的抗拔出力小，另外当棘突骨折，骨破坏时也可使此标志丧失，优点在于引用定位方便、剥离小[4]。人字嵴定位法人字嵴结构恒定存在，变异少，其出现率94.8%，且不受退变影响，人字嵴顶点位于或接近椎弓根中心，不需过多地显露横突和关节突关节，但对于初学者不易辨认、掌握。对于因定位标志不清，难以辨认者笔者认为可通过采用多种定位法相互参考，互相确认椎弓根进钉点的综合定位方法，确定进钉点。
3.2关于进针角度的讨论。椎弓根螺钉进针方向对于正确拧入螺钉也至关重要，螺钉内固定应该以接近或在椎弓根中轴线上进钉最为理想。如TSA角度过大则螺丝钉有可能进入椎管，损伤脊髓；如TSA角度过小，则螺钉易从椎体前方破出，损伤腹腔内脏器，使螺钉把持力降低。SSA角以椎弓根长轴线与椎体上下板平行为0°，斜向上板为正角，斜向下板为负角。正角过大，则螺丝钉易穿过上板进入椎间盘，引起椎间盘退行性变。如负角过大，则难于重建生理弯曲，影响复位效果，且螺丝钉进入椎体骨质较疏松区域，影响内固定稳定性[5]。
参考文献
[1]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.人民卫生出版社，413
[2]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.人民卫生出版社，405
[3]王亦璁.骨与关节损伤.第4版.人民卫生出版社，1085
[4]朱华，肖宇明，等.改良棘突法经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折.骨与关节损伤杂志，2008，23（6）512
[5]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.第3版.人民卫生出版社，414