摘要：目的：探讨手法整复儿童新鲜闭合孟氏骨折患儿辩证施护的作用。方法：本院对40例儿童孟氏骨折手法整复的患儿，根据不同时期的症候进行了中医辩证施护，教授功能锻炼方法。结果：40例患儿骨折愈合良好，肘关节伸曲功能恢复优良率100%。结论：根据不同时期的症候，经辩证施护，可防止并发症的发生，促进患者康复。
关键词：孟氏骨折 手法整复 辩证施护【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）12-0031-02
Monteggia（孟氏）骨折即尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位。临床上多见于儿童，约占全身骨折的1.7%。直接暴力和间接暴力均可致伤，但临床上以间接暴力致伤为多，根据发生机理不同，临床上按Bado对儿童新鲜孟氏骨折的分型分为4种类型，即①Ⅰ型（前脱位）桡骨头前脱位，尺骨骨干或近侧干骺端的短斜行骨折或青枝骨折；②Ⅱ型（后脱位）桡骨头向后方/后外侧脱位，尺骨干骺端骨折；③Ⅲ型（外侧脱位）桡骨头向外侧脱位，伴尺骨干骺端青枝骨折；④Ⅳ型（前脱位伴桡骨干骨折）损伤类型同Ⅰ型，桡骨干骨折位于尺骨骨折[1]。我院从2011年1月～2012年11月共治疗40例儿童孟氏骨折，经郑氏手法复位小夹板、钢丝托外固定治疗后根据不同时期的症候进行了中医辩证施护，教授功能锻炼方法，均取得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 资料。40例均为儿童新鲜闭合性孟氏骨折。来自本院2012年09月-2012年11月的门诊患儿，年龄3-14岁，男24例，女16例，平均年龄6.8岁。按Bado对儿童新鲜孟氏骨折的分型：Ⅰ型19例、Ⅱ型4例、Ⅲ型15例、Ⅳ型2例。经郑氏手法复位后小夹板、钢丝托外固定。
1.2 方法。根据中医护理原则，按照骨折后不同时期辨证施护，针对40例儿童新鲜闭合孟氏骨折患儿，具体护理方法如下：
1.2.1 护理原则。以中医整体辩证的原则，指导整个施护过程。护理工作应重视局部和整体的关系，从整体观念出发，调情志，情志舒则气血相和；按三期辩证指导合理饮食，调补肝肾，肝血充盈，肾精充足，筋壮骨强；特别是骨折复位后易发生疼痛、肿胀、缺血等症，予以密切观察，对症护理，倡导动静结合，分期指导功能锻炼，做到辩证施护，从而有效地防止了并发症的发生，促进骨折的愈合。
1.2.2 辩证护理措施。
1.2.2.1 情志护理。多与患儿及其家长交流、沟通，做好病人心理护理，开导患儿接受疾病的发生，讲解疾病的相关知识，树立战胜疾病的信心；根据患儿的兴趣爱好，转移患儿的注意力，如：讲故事、听音乐，做游戏等活动。使患儿保持健康的心理状态，积极配合治疗。病人骨折后，因皮肉、筋骨的伤痛，易出现焦虑、恐惧、紧张等心理不适。中医认为“忧伤脾，恐伤肾，怒伤肝”[2]，肝肾亏虚，则筋骨无以濡养，脾胃失于健运，则气血无以化生，筋骨无以濡养，均可影响骨折的愈合。护理中应重视患儿的情绪变化，掌握患儿的心理需求和心理特点，做到因人而异、因势利导、护人护心。
1.2.2.2 饮食调护。《素问》说：“毒药功邪，五合为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而吸之，以补精益气。”[3]尤见饮食调理的重要性。骨折初期（15天以内）：络脉受损，气血凝滞，淤积不散为肿为痛，发热、纳呆。饮食宜清淡、消化、通便、理气，如粥、面条、新鲜蔬菜、山楂、香蕉等。骨折中期（15～30天）瘀未尽去，筋骨未连，饮食宜健脾和胃，调和营血，接骨续筋。大量补充维生素及钙质，如牛奶、鸡蛋、排骨汤、萝卜粥等。骨折后期（1月以后）：瘀肿已散，筋骨未坚，病久正气亏，虚则补之。给予动物肝肾、骨头汤、炖甲鱼、黄芪炖乌鸡等，以调养气血，滋补肝肾，强壮筋骨[4]。按三期辩证施食的同时，应考虑小儿“脾常不足”，宜少量多餐。“食贵有节”，定时定量。如有不良的饮食习惯，应予以纠正。同时注意饮食卫生，饭前督促或协助患儿洗手。
1.2.2.3 复位后护理。骨折后，脉络受损，离经之血瘀阻于肌肤腠理之间，肢体渐见肿胀，尤以伤后3-7天。嘱患者予屈肘90度，前臂旋后位，三角巾悬挂于胸前。观察患手颜色、感觉、活动情况，如有手指发麻、青紫、剧痛，应检查是否夹板过紧，或夹板长度不合适挤压肘关节处皮肤，若有异常应及时通知医生处理。在夹板固定处皮肤造成压伤或张力性水泡时，用艾力克棉球消毒后用纱布保护局部，防止感染。肿胀消退后，及时调整夹板位置及松紧度，并保持患肢置于屈肘90度前臂旋后位的固定体位。由于儿童生性好动，有时会解开固定夹板带子，故应护理中勤观察，如有松动及时调整，保证治疗的连续性。
1.2.2.4 功能锻炼。以往的儿童孟氏骨折复位后为防止重新错位和桡骨小头再次脱位，往往过多强调患肢制动和良好的外固定，而忽视相应的功能锻炼[5]。结果使肘关节长期处于一个体位，导致关节内粘连、肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症。我们遵循“动静结合，筋骨并重”的治疗原则[6]，在牢固固定的前提下，指导正确地功能锻炼，可推动气血流通，达到通则不痛，消肿定痛，而气血行，皮肉筋骨得养，则有利于组织修复，骨折愈合。骨折早期（损伤1～2周），肢体肿胀，局部疼痛，骨折断端不稳定，患肢固定后，即指导患者作握拳及腕指屈伸活动及肩关节的功能锻炼，根据患肢肿胀程度，每日3～4次，每次5～10分钟。肘关节不要活动过早，禁止做前臂旋转活动。骨折中期（3周后）肿胀已退，骨折已经初步稳定，在夹板固定下，可逐步做肘关节伸屈活动，如：“小云手”等，但前臂始终保持中立位，严防尺骨骨折处发生旋转活动，否则可造成骨折延迟愈合或不愈合。骨折后期：当骨折临床愈合，拆除夹板固定后，应加强肘关节伸屈活动，并开始进行前臂旋转功能的锻炼。要求自动加力，切勿旁人助力，以免造成暴力撕裂组织引起粘连或骨化性肌炎形成，影响关节功能恢复或儿童畸形愈合。
2 结果
40例儿童新鲜闭合孟氏骨折，经过不同时期中医辩护理后，末次随访，复查X线片，肘关节采用Mayo功能评分标准（MEPS）[7]（疼痛45分、运动20分、稳定性10分、日常生活功能25分），满分100分，优：90～100分；良：75～89分；中：60～74分；差：60分一下。40例患儿根据以上肘关节评分标准评定：优：40例。40名患儿治愈率、肘关节功能恢复优良率100%，经中医辨证施护后，有效的预防并发症的发生，促进患儿康复。
3 讨论
3.1 护理重点。由于儿童表达能力有限，不能明确阐述自己的主观感受，所以儿童孟氏骨折护理上尤其应注意观察桡动脉的博动、腕关节和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管损伤。严重肿胀，桡动脉搏动减弱或消失，患肢剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木、被动伸直时有剧痛为肱动脉损伤或受压所致的筋膜间隔综合征，应及时放平肢体，禁忌按摩、热敷等。并立即报告医生，必要时行手术切开减压。
3.2 护理难点。在护理中，骨折的正确复位固然重要，但复位后积极恰当的护理干预以维持有效固定更为重要。我们向患儿及家长讲解情志、饮食、功能锻炼的重要性，并予落实，消除其不良心理，对于早期限制活动的患儿，通过提供玩具及讲解故事的形式，与患儿建立感情。对一切能引起疼痛的治疗护理措施，尽量动作轻柔，一次成功，避免给患儿造成痛苦。对年龄较大的患儿，给予鼓励、表扬等形式取得患儿配合，使患儿尽快适应新环境，从心理上消除怕痛得恐惧心理，主动配合治疗护理。
4 体会
儿童孟氏骨折大多由外伤引起，在外表现为瘀肿、疼痛、活动障碍；在内则常导致脏腑功能失调，气血运行紊乱，引起机体一系列内在变化。因此，护理中应重视表里结合，强调整体观念贯穿于整个护理过程，表里兼顾，这样才有利于疾病恢复，取得良好的护理效果。参考文献
[1]Bucholz RW，Heckman JD，Cot-Brown Cetal，eds.Rockwood and Green`s Fractures in Adwlts，6th ed，philadel-phia：Lippincott Williams&Wilkins；2006.7
[2]王庆其.内经选读[M].第2版，北京：中国中医药出版社，2010，P250
[3]廖如蓉.中医护理“三基”知识问答[M]四川科学出版社，成都：2007，P119
[4]王永渝.中医正骨[M].人民卫生出版社，北京：2009；P19
[5]王永渝.中医正骨[M].人民卫生出版社，北京：2009；P97
[6]王永渝.中医正骨[M].人民卫生出版社，北京：2009；P17
[7]MORREY B F，BRYAN R S，DOBYNS J H，et al.Total elbow arthroplasty.A five year experience at the Mayo Clinic.J Bone Joint Surg（Am），1981，63（7）：1050-1063