【摘要】目的 ：评价和探讨Anderson II型齿状突骨折前路空心螺钉固定术围手术期的护理措施。方法：对13例行前路空心螺钉固定术的Anderson II型齿状突骨折患者进行围手术期护理，包括术前护理、术后护理及出院指导。结果：所有病例均治愈出院。结论：完善的围术期护理措施是Anderson II型齿状突骨折患者恢复的重要保障。
【关键词】齿状突骨折；Anderson II型；前路；围手术期；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）10枢椎齿状突骨折是一种严重的上颈椎损伤，占颈椎骨折的10%～15%[1]，且呈增长趋势。根据Anderson分类方法，II型齿状突骨折占枢椎骨折的65%，为不稳定性骨折，因非手术治疗的不愈合率为35%～85%，故一般推荐手术治疗[2，3]，而围术期的护理对患者恢复也起重要作用[4]。自2010年01月～2013年11月，我科对13例II型齿状突骨折患者进行了前路空心钉内固定术，现将护理体会报道如下。。
1 资料与方法
1.1 一般资料
13例患者中，男9例，女4例，年龄31～59岁，平均40.2岁。车祸伤11例，高处坠落伤2例，均为Anderson II型齿状突骨折。患者伤后均出现不同程度枕颈部疼痛，颈部活动受限，其中6例有脊髓神经压迫症状。所有病例均摄颈椎正侧位、张口位片及颈椎CT以明确诊断，并摄颈椎MRI，查看有无明显脊髓压迫。
1.2 手术方法
所有患者均行前路单枚空心螺钉内固定术：患者取仰卧位，肩部加垫，头架固定头部，保持颈椎中立后伸位，经口腔气管内插管全麻。定位后，在C4-5平面右侧胸锁乳突肌内侧做一横切口，长约4cm，依次切开皮肤、颈前筋膜及颈阔肌，钝性分离内脏鞘与血管鞘，显露C2-3椎体，切开颈长肌筋膜。在C型臂正、侧位透视下将导针自C2椎体下缘中点缓慢插入，确定导针深度无误后，放置管状工作通道。用直径3.5mm中空钻头沿导针钻至齿状突尖端，并置入直径4mm中空松质骨螺钉1枚。螺钉拧紧后拆除颅骨牵引，在C臂透视下屈伸颈椎，证实齿状突骨折稳定[5]。常规缝合切口，无菌敷料覆盖。
2护 理
2.1 术前护理
2.1.1 颅骨牵引术的护理
齿状突II型骨折常引起寰枢椎不稳定，易导致颈髓受压，甚至瘫痪。为完善术前检查及准备，常用颅骨牵引保持颈部的稳定。患者入院后配合医生给予颅骨牵引术，抬高床头，牵引重量约4～6 kg；术前应加强对颅骨牵引弓的巡查，防止牵引弓脱落；针孔处无菌护理，防止牵引针眼发生感染；加强皮肤护理，常规卧气垫床，定时按摩受压处及骨突处皮肤，并教育患者陪人正确按摩方法，定时亲自协助患者调整肢体以取舒适卧位。协助主管医师观察患者一般情况，并适时对牵引的重量及方向作出相应调整，使移位的齿状突及早复位。
2.1.2 气管、食管推移训练
为方便手术进行及预防术后并发症，术前进行气管、食管推移训练：将除拇指外的四指放在右侧胸锁乳突肌内侧缘和气管外侧缘之间的间隙内，略向深部用力，同时将气管、食管牵向左侧，以四指到达或超过正中线为止[6]。推移停顿时间要循序渐进，每日练习3次，以患者耐受极限为度，尽量延长时间至30 min。
2.1.3 并发症的护理
教授患者正确咳痰方法，定时拍背，预防坠积性肺炎；并积极预防褥疮、泌尿系感染等卧床并发症；术前进行床上大小便功能训练、进食、饮水等训练。
2.2 术后护理
2.2.1 保持呼吸道通畅
颈前路手术常并发喉头水肿或血肿，可引起窒息等严重并发症，故全麻术后常规持续低流量吸氧，床旁准备好气管切开包、吸痰器，密切观察呼吸情况及血氧饱和度。患者清醒后鼓励其行深呼吸练习，每小时5～6次，促进排痰。注意观察切口情况，如切口渗血过多或切口肿胀，且患者自觉术区明显胀痛、颈部有严重的紧缩感、呼吸困难急剧加重及口唇发绀，应警惕发生术区血肿形成的可能。一旦出现上述情况，应立即通知医生，同时作好气管切开或血肿清除术的准备。
2.2.2 体位护理
患者术后取平卧位。全麻清醒后，给予头下垫软枕，以3～5 cm高为宜；为避免颈椎过度伸屈、旋转导致的空心螺钉松动或退出，于头颈两侧放置沙袋制动。亲自参与患者的搬运及翻身，注意保持身体轴线，保证头、颈、躯干在同一平面。术后一周拍片复查内固定情况，如齿状突螺钉位置良好，可于术后第3天佩带颈围半卧位，如无不适，术后7可佩带颈围下床活动。
2.2.3 观察病情
（1）密切观察患者的生命体征，若出现呼吸困难、血氧饱和度降低，要考虑有呼吸道梗阻，应立即报告医生，并协助医生及时处理。
（2）观察患者术后神经功能：术后6～8h内行唤醒试验，嘱患者活动手指与足趾，判断脊髓传导功能情况；查看患者原有脊髓或神经根受压症状有无变化，仔细检查有无喉返、喉上神经损伤症状，如患者有声音嘶哑、饮水呛咳等异常症状，应立即报告医生及时处理。
2.2.4 基础护理
术后要加强基础护理，预防卧床并发症。给予平卧气垫床、保持呼吸道通畅、促进排痰等措施，防止肺部感染及褥疮发生；嘱患者多饮水，做好会阴护理，术前无小便功能障碍的患者，应尽早拔除导尿管，以减少泌尿系感染的发生；如患者术后出现咽痛、吞咽有异物感，手术当天应禁食，术后第1天全流质饮食，拔除引流管后可进食半流质，咽部不适缓解后可进食普通食物。
2.2.5 出院指导
嘱患者严格遵照医嘱佩带颈围，不可随意解除。术后每月来院复查直至骨折处达到骨性愈合后，方可解除颈围。避免外伤，保持颈部中立位，睡觉时低枕，保持颈椎正常的生理曲度。
3小 结
齿状突骨折是引起寰枢椎不稳定的主要病因，如未及时有效的治疗，日后可能发生急性或迟发性脊髓压迫，甚至危及生命。其中，Anderson II型齿状突骨折一般推荐行前路螺钉内固定术[7]，但颈前路手术危险性大、难度高、并发症多，因此围手术期的护理是手术成功的重要环节。术前做好颅骨牵引护理、心理护理及各种适应性训练（特别是气管食管推移训练）；术后严密观察病情变化，加强呼吸道管理，做好体位护理、饮食管理及正确的康复指导，可有效促进患者康复。
4.出院指导
禁止同房3月，1年内注意避孕，避免剧烈活动。如有腹痛、阴道出血应随时就诊。术后3个月、6个月、12个月行B超复查。
参考文献
[1] 胥少汀. 实用骨科学[M]. 3版， 北京：人民军医出版社， 2005：558.
[2]Seybold EA， Bayley JC. Functional outcome of surgically and conservatively managed dens fractures. Spine， 1998， 23：1837-1845.
[3]党耕町. AOASIF脊柱内固定学. 北京：人民卫生出版社， 2000：62-67.
[4]杨玉金， 刘素云. 颈椎前路手术患者围手术期护理61例[J].实用临床医学， 2005， 6（6）：121-122.
[5]王建， 周跃， 任先军， 等. 经皮和开放前路螺钉内固定术治疗齿状突骨折的比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2008， 18（5）：361-364.
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[7]Aebi M， Etter C， Coscia M. Fractures of the odontoid process：treatrnent with anterior screw fixation. Spine， 1989， 14：1065。