【摘要】目的:探讨中西医联合治疗ESWL术后疼痛及碎石排出困难的临床疗效。方法:2006年1月至2008年12月在本院泌尿科收治的160例输尿管结石病人,西医治疗用曲马多+维生素K1+654-2止痛,排石用排石汤,依据中医理论,将160例泌尿系结石患者分成湿热蕴结型、气滞血瘀型、脾肾两虚型、阴虚内热型共四型进行辨证论治,处方用药。结果:西医联合治疗效果满意临床症状消失152例,占95.%;结石消失144例,占90.%;结石排净率150例,占93.75%;中医治疗:湿热蕴结型痊愈率为51.5%,有效率为90.9%;气滞血瘀型痊愈率为48.0%,有效率为92.0%;脾肾两虚型治愈率为44.4%,有效率为88.8%;阴虚内热型痊愈率为50.0%,有效率为90.0%。结论:中西医结合治疗ESWL术后疼痛及碎石排出困难疗效显著,值得在基层医院推广应用。
【关键词】尿石症;体外冲出波碎石术;中西医结合;肾绞痛
泌尿系结石是临床常见病、多发病。体外冲击波碎石术(ESWL)是目前临床用于治疗泌尿系结石的主要手段之一,但临床中约4.7%的患者出现术后碎石排出困难,表现为腰腹部剧烈疼痛反复发作、恶心呕吐、纳差、大便便意频频或秘结等排石反应,若不及时处理会给患者造成较大的痛苦。我院自2006年1月-2008的12月采用中西医结合治疗ESWL后排石反应160,取得满意疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料。本组160例,男性106例,女性54例,年龄18~68岁,平均36岁;病情<3个月。单侧输尿管结石140例,其中左侧126例,右侧14例,双侧输尿管结石20例;输尿管上段结石57例,中下段103例。最大结石2.0 cm×1.2 cm,最小结石0.7 cm×0.5 cm,平均0.9 cm×0.8 cm。所有病例因突发急性肾绞痛而求诊,患侧肋脊点压痛,肾区叩痛明显。所有病例均经影像学检查如B超、KUB(X光腹平片)检查、KUB+IYP(静脉肾盂造影)检查。
1.2 方法。采用国产110TDY4型B超定位水囊式体外冲击波碎石机。根据输尿管结石位置不同,患者采用仰卧位(结石位于输尿管上段)、俯卧位(结石位于输尿管中、下段)行ESWL。术中工作电压11～15kV,频率50次/s,冲击次数1000～2000次。第1次碎石治疗效果不满意者,1周后进行第2次ESWL,治疗次数≤2次,定期复查3个月,统计各组的结石排净率。ESWL术后B超为最佳随访检查手段,B超检查可反映碎石后,结石破碎颗粒大小、肾积水轻重,了解碎石的治疗效果,指导下一步治疗。对结石未排净者,改为其他方法治疗。
1.3 疗效评定标准。根据《中医临床病症诊断疗效标准》拟定[1]。痊愈:结石排出,自觉症状消失,B超或KUB示结石阴影消失,肾积水减轻或消失;有效:结石部分排出或移动,或者肾积水减轻,自觉症状消失或明显改善;无效:结石无移动,自觉症状无好转,肾积水0无改善或加重。
2.治疗
2.1 西医治疗:(1)止痛 曲马多肌注,654-2+K1静滴;(2)应用抗生素如喹诺酮类;(3)利尿 大量饮水,HCT口服,或补液1000～2000毫升;(4)黄体酮肌注。
2 .2 中药排石汤。三金汤(金钱草 海金沙 鸡内金)合八正散(车前子、木通、瞿麦、滑石、栀子仁、大黄、甘草、萹蓄)加味。主要治疗湿热淋证之尿频尿急,溺时涩痛,淋沥不畅,尿色浑赤,甚则癃闭不通,小腹急满,口燥咽干证等。功效为清热泻火,利水通淋。现用于治疗泌尿系感染、泌尿系结石等。
2.2.1 湿热蕴结型。上方加冬癸子;腰腹痛者加白芍 延胡 甘草;尿血者加小蓟、地榆、白茅根。
2.2.2 气滞血瘀型。上方加柴胡、枳壳、白芍、赤芍、红花、琥珀、丹参;疼痛明显者乌药、香附;伴发热,口苦,泌尿系感染加蒲公英、黄柏。
2.2.3 脾肾两虚型。上方加熟地、党参、山药、山茱萸、茯苓、白术、黄芪、附片、菟丝子。
2.2.4 阴虚瘀热型。上方加生地、麦冬、枸杞子、北沙参、川楝子、白茅根、琥珀。
3.结果
痊愈:144例,占90.00%;有效14例占8.75%;无效2例占1.25%。临床症状消失152例,占95.%;结石消失144例,占90.%;结石排净率150例,占93.75%。
4.讨论
4.1 肾绞痛是泌尿外科常见的急症,由于结石、血凝块或脱落的坏死组织引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛所致。患者发作时极其痛苦,大汗淋漓,辗转不安,及时解除输尿管的梗阻是缓解肾绞痛的关键。特别是对明确输尿管结石(直径>0.5 cm)所致的肾绞痛,临床上仅采取药物治疗,止痛效果不理想,病程长,结石排出不确定,易反复发作。自ESWL问世以来,已成为治疗泌尿系结石最为有效的方法之一,治疗上尿路结石成功率为90%~98%[2]。本院ESWL术治疗成功率为90%～95%。
4.2 泌尿系结石所致急性腰腹疼痛,发作时患者均疼痛难忍,坐立不安,冒汗,面色苍白及恶心呕吐,并伴有便意感。部分输尿管结石患者还会引起排尿困难。而应用阿托品及一般止痛药,对轻症一般有效,但对疼痛难忍者却难以达到良好止痛效果。而度冷丁止痛效果虽好,但由于度冷丁属麻醉药品,临床使用受到限制,故需要应用其他非麻醉药品类止痛药来治疗。而应用654-2、维生素K1联合应用加曲马朵、黄体酮来治疗泌尿系结石所致疼痛,临床效果好,且不受麻醉药品类止痛药管理限制,在基层应用效果较好。654-2为抗胆碱药,其主要作用之一是解除平滑肌痉挛,对处于痉挛状态的平滑肌解痉作用明显,因而可缓解疼痛,是临床上常用的解痉止痛药。曲马朵为人工合成的非吗啡类新型安全强效镇静药,镇痛机制是作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体,镇痛效果与度冷丁相似,但无呼吸抑制作用,对血管及肝肾功能无明显影响,且耐受性和依赖性低,黄体酮具有扩张输尿管平滑肌和轻微利尿作用,与解痉药合用时镇痛效果满意。另外肝脏代谢中许多环节要靠维生素K1参与和激化,它也是机体内磷酸根转移和高能磷酸化物生理代谢中所必需的物质,故可能对环磷腺苷(cAMP)的合成或促其转化有关,因而可舒张平滑肌,发挥解痉止痛作用。综上所述,笔者认为654-2、曲马朵、维生素K1、黄体酮注射液联合应用治疗泌尿系结石,临床效果良好,且不受麻醉药品管理限制,在基层医院使用较经济,值得参考。
4.3 泌尿系结石属中医石淋、砂淋、血淋范畴。中医早在《内经》记载,曰淋证有五:“即热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋”。华佗于《中藏经》的论淋汤中分淋为八,内称“砂淋者,脐腹隐痛,小便难,其痛不可忍也”。又曰“如水煮盐,火大水少盐渐成石”。《诸病源候论•淋病诸候》提出“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。以上论述可见古人对此病的病因病机有比较全面的认识。笔者在临床中,认为本病多由于湿热蕴结下焦,气化不利所致,亦有气滞血瘀及肾虚而发。临床治疗需审其证候虚实,初起或急性发作阶段属实,以膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利为主,久病多虚,病在脾肾,以肾虚、脾虚、气阴两虚为主。故治疗本病,常按湿热蕴结,气滞血瘀,脾肾两虚,阴虚瘀热,进行分型论治。经本组病例观察,临床以湿热蕴结型、气滞血瘀型为多,治疗以利尿通淋排石为主,根据病情随症加减,往往取得较满意疗效。同时在治疗本病过程中,笔者还体会到结石的大小、形态以及部位直接影响治疗效果,结石直径在1cm以内,治疗效果好,而输尿管结石,膀胱结石又较肾结石治愈率高,对起病急骤,腰疼痛明显,或结石较大,伴有泌尿系感染,尿血者应采取中西医结合治疗效果更甚。
参考文献
[1] 王净净,龙俊杰主编.中医临床病症诊断疗效标准.湖南科学技术出版社.
[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].山东科学技术出版社,1995:442-449.
作者简介:黄飞,男,1968—,外科主治医师,院长,研究方向:普通外科。
(作者单位:广东省信宜市怀乡中心卫生院 525324)