【摘要】目的探讨妊娠合并心律失常的处理及其对妊娠结局的影响。方法对我院2012年3月-2014年5月在我院内科住院的妊娠合并心律失常31例患者临床资料进行回顾性分析和总结。结果妊娠合并心律失常中，妊娠合并器质性心脏病3例，妊娠合并躯体疾病18例，不明原因者18例，无围生儿死亡及孕产妇死亡。结论妊娠合并心律失常以快速型心律失常为主，多数患者并无器质性心脏病，合理的药物治疗，规范管理，可以获得良好妊娠结局，
【关键词】妊娠；心律失常；药物治疗；妊娠结局
【中图分类号】R726.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0754-02
心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常（1）。妊娠合并心律失常包括原有心律失常者妊娠和妊娠后新发的心律失常（2）。妊娠合并心律失常临床并不少见，严重心律失常如不能及时正确处理，会危及母婴生命。由于孕妇特殊情况，其治疗方面面临的风险和困难更多。现将我院2012012年3月-2014年5月在我院内科住院的妊娠合并心律失常31患者临床资料进行回顾性分析和总结。旨在探讨妊娠合并心律失常的处理及其对妊娠结局的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料选取我院妊娠合并心律失常患者31例，全部病例均根据病史、体检、心电图、和心肌酶、心脏彩超和24小时动态心电图监测确诊。其中初产妇15例，经产妇16例，年龄19-39岁，平均（27.5±2.6）岁。孕周15-39周，平均（28±1.2）。妊娠合并器质性心脏病2例（先天性心脏病法洛氏四联症术后1例，围产期心肌病1例）。预激综合征1例（15年前已行射频消融术）。感染性疾病3例（2例肺炎，1例急性肠胃炎），甲状腺功能亢进2例原发型甲状腺功能减退（甲状腺术后）1例，中度贫血2例，妊娠期糖尿病2例。低钾血症1例。无病因及诱因19例。所有患者中，仅有1例甲亢患者合并心功能不全（心功能Ⅱ级），其余患者心功能均正常。
1.2主要临床症状：单纯心悸4例（13%），心悸伴胸闷20例，占（65%），心悸伴气促3例（9.6%），心悸伴头晕2例（6.4%），心悸伴晕厥2例（6.4%）。所有患者均有不同程度精神紧张和恐惧。
1.3动态心电图表现：窦性心动过速8例，频发室性期前收缩16例（二、三联律8例，连发室早1例），频发房性早搏1例；阵发性室上性心动过速5例；1度房室传导阻滞1例。
1.4心脏彩超：二、三尖瓣轻度返流5例，肺动脉瓣轻度狭窄1例，其余病例心脏彩超无异常。
1.5治疗31例患者予消除病因，去除诱因，对症治疗。
（1）窦性心动过速：8例窦性心动过速患者，1例合并甲亢、2例糖尿病、2例合并中度贫血、2例合并感染者，1例无明显病因诱因，予抗甲亢、控制血糖、纠正贫血、抗感染治疗，及一般处理：包括休息、吸氧、能量制剂、钾镁制剂、心理辅导、孕期健康指导等，病区好转，均无需抗心律失常药物治疗。
（2）频发室性、房型期前收缩：16例频发早搏患者，1例先天性心脏病（法洛氏四联症）术后，1例合并甲亢，1例合并肺炎，1例合并甲减，其余12例无明显病因及诱因。治疗主要针对病因、诱因，予抗甲亢，抗感染、补充甲状腺素等治疗。症状明显者，有血液动力学改变者，根据期前收缩类型选择抗心律失常药倍他洛克或心律平。9例患者口服倍他洛克（12.5-25mg/次，bid），疗程1-2周，取得疗效。5例服用普罗帕酮（50-100mg/次，bid）取得疗效了，疗程1-2周，其中1例患者因反复发作伴晕厥，孕期服用普罗帕酮至分娩后。其中1例在患者剖宫产术中出现频发早搏并连发室早，予静脉注射利多卡因治疗后终止发作，继续予口服普罗帕酮维持治疗。2例早搏患者无明显不适，仅需给予一般处理。
（3）室上性心动过速急性发作：5例患者发生室上性心动过速，立即予静脉注射维拉帕米（10-40mg，）或普罗帕酮（35-70mg）终止发作，反复发作者予口服药物维持。
（4）I度房室传导阻滞未予治疗。
2结果
31例妊娠合并心律失常患者中，妊娠合并器质性心脏病2例，预激综合征1例，心律失常合并躯体疾病患者9例，心律失常无合并器质性心脏病及躯体疾病19例，经过治疗，均获得良好结果，心律失常得到良好控制。妊娠结局：早产3例（9.6%）。剖宫产25例（80.6%），顺产6例（19.4%）。早产3例（9.6%），胎儿窘迫2例（6.4%），新生儿高胆红素血症1例（3.2%），羊水过多、过少各1例（3.2%）。胎儿畸形中孕引产1例（唐氏综合征）。无围生儿死亡及孕产妇死亡。
3讨论
妊娠合并心律失常临床并不少见。妊娠期妇女心律失常的发生率较非妊娠期明显增高。正常妇女妊娠后心血管系统发生一系列变化。子宫体积增大，宫底位置逐渐升高，膈肌上升使心脏向上向前外移位，大血管轻度发生扭转，孕期血容量增加，心排出量增加，代偿性心律加快，部分妇女可出现窦性心动过速。各种早搏等；早孕时恶心、呕吐、进食少等造成水电解质失衡，也可使心律失常的发生率增加。部分妊娠妇女孕前有心脏病史（手术或没有手术矫正）、心肌炎、预激综合征等，可以伴有或不伴有心律失常，但妊娠后可以诱发或加重心律失常（3）。本组资料中有一例预激综合征患者，15年前行射频消融术，病情稳定，无心律失常发作，但在孕37周时突然发生室上性心动过速急性发作，予普罗帕酮静脉推注终止发作，37+2周剖宫产，母儿正常。
心律失常，按病因分为生理性和病理性两种。生理性心律失常常与精神因素、吸烟、饮酒，饮浓茶有关。病理性者可合并有器质性心脏病，预激综合征、心脏手术后等。也可以不伴有心脏病，如感染、贫血、甲状腺功能异常、血压过高过低、药物、血钾异常。部分的心律失常原因不明。本组资料明确器质性心脏病2例，预激综合征1例，合并躯体疾病9例，原因不明者19例。可见孕妇心律失常的原因以生理性及躯体疾病为主。文献报道，大部分心律失常妇女孕期能保持良好的心功能状态，占90%（3）。本组资料31例患者中，心功能不全1例（心功能Ⅱ级），心功能正常30例（96.5%），3例早产，维持到足月分娩的28例（90.0%），与文献报道的妊娠合并心律失常患者大多能维持到足月，足月分娩率达89.67%（4）接近。围生儿疾病没有增加，无围生期母婴死亡。
由于妊娠期的特殊性，治疗用药面临更大的风险和困难。需要根据心律失常病因、患者症状、血流动力学改变、心律失常类型确定治疗方案。本组资料中除1例心动过缓外，其余均为快速型心律失常。需要抗心律失常药物治疗者共19例，窦性心动过速无需抗心律失常药治疗。频发室早患者症状口服倍他洛克（12.5-25mg/次，bid）或普罗帕酮取得疗效。室上性心动过速急性发作，及时注射维拉帕米或普罗帕酮终止，有3例先予注射维拉帕米剂量（2例30mg，，1例40mg）无效，改用普罗帕酮70mg静脉注射终止发作。提示在终止妊娠合并室上性心动过速治疗上，普罗帕酮可能优于维拉帕米。因本资料样本偏小，有待今后进一步观察。
在处理心律失常治疗中，应认识到心律失常药物本身有导致心律失常的副作用，并且大多数是C类药，对胎儿有不良影响。孕8周内对胎儿有致畸作用，孕期应用可减少子宫血流而影响胎儿生长（5）因此，孕期是否应用抗心律失常药物，应先评估心律失常对母儿是否存在生命威胁。对于妊娠期致命性心律失常，应立即处理静脉用药终止发作，如预激综合征急性发作，出现室上性心动过速。室颤时需紧急除颤。完全性心脏阻滞和晕厥者，予提高心率治疗和安置人工起搏器。对于无症状或症状轻微患者，尽量不用抗心律失常药，使用药物治疗患者，应个体化、小剂量开始，症状控制后及时停药。
综上所述，妊娠合并心律失常处理需要根据心律失常病因、患者症状、血流动力学改变、心律失常类型确定是否需要处理。原则上用选用有效和副作用小的抗心律失常药。对致命性心律失常应及时静脉用药终止发作。孕期监护，合理有效治疗，可以获得良好妊娠结局。
参考文献
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