【关键词】 胎膜早破；羊水；预测；诊断
文章编号：1003-1383(2008)04-0494-03中图分类号：R 714.43+3 文献标识码：A
临产前的胎膜破裂称为胎膜早破（Premature rupture of fetal membrane，PROM），是产科的一种常见并发症。妊娠满37周后的胎膜早破发病率约为10%，妊娠不满37周的胎膜早破发病率约为2.0%～3.5%。PROM可并发早产、脐带脱垂及母儿感染［1］。PROM一旦发生，若处理不当可危及母儿生命。由于诊断方法不同，而使诊断率有较大的差异，在处理上给予假阳性病例不必要的干预，可导致早产；反之，让假阴性者盲目的等待，可引起严重感染。因此，准确及时诊断PROM至关重要。产科医生期望建立特异性好、灵敏度高、检测快速且对患者无痛苦的检测PROM的方法。本文对胎膜早破的预测及近几年来国内胎膜早破检测及研究方法进行综述如下，供临床使用参考。
胎膜早破的预测及其临床诊断依据
导致胎膜早破的因素很多，往往是多种因素作用的结果，常见的因素有生殖道病原微生物上行感染，羊膜腔压力升高，胎儿先露部高浮，营养因素，宫颈内口松弛，细胞因子等［1］。因此要想在早期预测胎膜早破的发生尚有一定困难。魏琳等［2］通过孕妇血浆纤维结合蛋白变化预测胎膜早破、早产，结果胎膜早破、早产组FN(纤维结合蛋白)明显低于对照组(P＜0.01)，宫内感染、产褥感染发生率明显高于对照组(P＜0.001)。认为纤维结合蛋白水平降低，可作为预测胎膜早破发生、早产及提示感染的早期监测指标。冯淑群等［3］应用免疫层析法检测胎膜早破孕妇宫颈阴道分泌物中脱磷酸化的胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP1）的含量。发现胎膜早破组孕妇宫颈阴道分泌物中IGFBP1的含量明显高于正常孕妇组IGFBP1的含量。从而认为检测宫颈阴道分泌物中的IGFBP1是诊断胎膜早破快速、准确的方法。因此，尽管相关研究尚少，但目前认为孕妇血浆纤维结合蛋白变化及胰岛素样生长因子结合蛋白1可作为预测胎膜早破的指标。而其他潜在的新的预测指标则有待进一步探讨研究。
孕妇中PROM发生率较高，可能由感染、胎膜发育不良、羊水过多、多胎等因素引起，增加了早产的风险及羊膜炎的发生。有些病例胎膜破口小或高位破裂、羊水流出少、破裂时间长或阴道分泌物的污染会影响PROM的诊断。诊断PROM的金标准是羊膜腔内注入染料（如美蓝），若阴道内有呈色液体流出即可诊断，但该法临床很难操作，对患者造成一定的痛苦，故临床很少应用。目前，临床上诊断PROM依据，大多通过病史、阴道液pH值、羊水结晶等检查而得出诊断。但阴道液pH值及羊齿状结晶法，均受尿液、精液、血液的影响，致使准确度、灵敏度均较低。
人绒毛膜促性腺激素的检测诊断价值
HCG是一种糖蛋白激素，βHCG是其独一无二的亚单位，在羊水中有很高浓度，而正常妊娠宫颈阴道分泌液中βHCG浓度很低。正是这种分布的悬殊，才使HCG定性或定量检测诊断胎膜早破有了理论依据。陈静云等［4］通过测定妊娠34～41周妇女血清βHCG水平筛查产科妊娠相关并发症，发现有关并发症者βHCG值高于正常妊娠者。汪炼等报道［5］：阴道液HCG定性检测诊断胎膜早破的敏感性为90.4%，特异性为93%，阳性预测值为94.3%，阴性预测值为88.3%；阴道液HCG定量检测(HCG＞40 IU/L为界限值)诊断胎膜早破的敏感性为97.3%，特异性为94.7%，阳性预测值为95.9%，阴性预测值为96.4%。认为阴道液HCG是诊断胎膜早破的标志物而且检测简单、快速、可靠。βHCG的定性检测以及阴道后穹窿冲洗液βHCG水平的测定可以作为准确、快速诊断中、晚期妊娠胎膜早破的方法［6，7］。采用早孕试条对临床难以确诊的胎膜早破病例进行诊断，也可以取得明显效果［8］；早孕试条诊断胎膜早破的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值与pH试纸比较差异无显著性（P＞0.05）；早孕试条和pH试纸联合检测敏感度84.1%，特异度100%，阳性预测值100%，与单一pH试纸应用比较，特异度显著提高［9］；阴道液βhCG水平的定量检测诊断胎膜早破的价值与定性方法差异无显著性(P＞0.05)。阴道液HCG检测诊断胎膜早破的敏感度与阴道液pH检测结果相一致，但其特异度、准确度、阳性预测值却优于pH检测［10］，说明该法不易受到干扰，诊断价值肯定，而且该法同样具有简单、快速、无创伤、经济实用的优点，值得临床上推广应用。因此，目前普遍认为，阴道液HCG定性检测、早孕试条法联合pH试纸法诊断胎膜早破均是特异性的诊断方法，而早孕试条法联合pH试纸法则具有更高的特异性，适用于临床难于确诊的胎膜早破的诊断。
细胞因子检测在临床诊断中的应用前景
细胞因子IL6、IL8、TNF-α均为糖蛋白，主要来源有纤维细胞、上皮细胞、巨噬细胞、单核细胞、肝细胞、绒毛膜、羊膜细胞、滋养层细胞、蜕膜细胞等，它们的受体在人体分布广泛，以中性粒细胞膜上较多，该三种细胞因子均为多效应细胞因子，它们参与人体的免疫、抗肿瘤、抗感染、组织损伤、正常细胞蛋白及脂代谢、细胞程序化死亡、胚胎生长发育等一系列病理生理过程。有国外学者研究证明IL8、TNF-α在妇女妊娠末期达高峰，可能与参与分娩发动有关。 胎膜早破的主要原因来自于感染，可对母儿造成危害。IL6、IL8和TNF-α均为重要的炎症介质，当绒毛膜羊膜感染时机体对细菌及其代谢产物产生应答，以巨噬细胞、羊膜、绒毛膜细胞、蜕膜细胞、上皮细胞等产生的IL6、IL8、TNF-α直接释放入血和羊水，尤其以羊水中IL8半衰期时间较长，故其敏感性和特异性较其它炎性介质(如IL1，IL2)高。研究认为，胎膜早破孕妇母血清中IL6、IL8和羊水中IL6、IL8，肿瘤坏死因子α水平均较正常足月妊娠组高，差异有显著性，细胞因子联合监测对识别胎膜早破孕妇存在绒毛膜羊膜炎起辅助诊断作用［11］。孕母血清和羊水中IL6、IL8均可作为临床诊断早期绒毛膜羊膜炎的指标［12～14］。胎膜早破孕妇血中IL8和TNF-α的含量高于健康足月待产孕妇，其差异有显著意义；血中IL8和TNF-α的监测有助于羊膜腔感染的早期诊断［15］。胎膜早破孕产妇新生儿脐血中IL6、IL8的含量明显高于正常足月孕产妇的新生儿，且随破膜时间延长，其含量逐渐增高。并发羊膜腔感染患者的新生儿脐血中IL6、IL8的含量显著高于Apgar评分≥8分新生儿的母亲；新生儿脐血中IL6、IL8的含量在预测羊膜腔感染及新生儿预后有重要意义［16］。研究发现［17］胎膜早破孕妇血清IL6、IL8水平均较正常足月组高，尤其是以羊水中IL6、IL8水平升高更为敏感。绒毛膜羊膜炎患者38例，其血清、羊水中IL6和IL8水平均明显高于非绒毛羊膜炎者。因此认为，胎膜早破孕妇血清、羊水中IL6和IL8水平对诊断绒毛膜、羊膜炎有临床应用价值。孕妇血清IL6和羊水IL6、TNF-α水平升高是绒毛膜羊膜炎的标志，可作为临床诊断早期绒毛膜羊膜炎的指标［18］。检测胎膜早破孕妇血中的IL8、CRP及白细胞计数可早期发现组织绒毛膜羊膜炎，这对及早处理、改善妊娠预后有重要临床意义［19］。上述资料表明绒毛膜羊膜炎孕妇母血、羊水中上述细胞因子均明显高于非绒毛膜羊膜炎患者，证实IL6、IL8、TNF-α的监测对存在绒毛羊膜炎的重要性，尤其以羊水中IL6、IL8更为敏感，而且取之方便对母体损伤小，所以通过母血和羊水中IL6、IL8、TNF-α的监测，可以作为识别胎膜早破孕妇存在亚临床感染的一个诊断标志，尤其以监测羊水中细胞因子含量，其取材方便孕妇易接收，具有临床应用前景。对胎膜早破孕妇存在亚临床感染时给予及时诊断和治疗，从而降低孕产妇及围产儿发病率。
羊水检出IGFBP1是胎膜早破的标志
非磷酸化的胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP1）主要存在羊水中由蜕膜细胞合成，临产时蜕膜与绒毛膜分离，蜕膜细胞碎片漏到宫颈黏液中。IGFBP1在羊水中的体积分数比母亲血液中高100倍～1000倍，其他体液较少，宫颈黏液、精液和尿液对实验均无影响，当发生胎膜破裂时，羊水中的IGFBP1从胎膜的破口中漏到宫颈阴道中，成为胎膜早破的标志。因而宫颈阴道分泌物中的IGFBP1可作为诊断胎膜早破的客观指标［20］。宋秀丽［21］应用IGFBP1(免疫层析法)及羊齿状结晶法诊断PROM，并将二者结果相比较，将IGFBP1用于诊断PROM灵敏度高、特异性好，可检测微小破膜，并且操作简便、快速，是临床诊断PROM较好的实验室指标。杨文东等［22］采用快速层析法检测IGFBP1的敏感性、阴性预测值和精确度均显著高于羊齿状结晶法和pH值法；认为宫颈阴道分泌物IGFBP1的检测可用于诊断胎膜早破，具有操作简便、快速和准确的特点，对临床确诊胎膜早破具有较大的实用价值。冯淑群等［3］研究也认为，检测宫颈阴道分泌物中的IGFBP1是诊断胎膜早破快速、准确的方法。且经比较检测宫颈阴道分泌物中的IGFBP1及HCG定性或定量检测诊断胎膜早破具有同样的诊断价值［24］。
综上所述，孕妇血浆纤维结合蛋白变化及胰岛素样生长因子结合蛋白1可作为预测胎膜早破的指标。人绒毛膜促性腺激素、细胞因子及胰岛素样生长因子结合蛋白1的检测，在诊断胎膜早破中皆具有一定的临床参考价值，对临床确诊胎膜早破提供有利的理论依据。
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(收稿日期：2008-5-20 修回日期：2008-07-25)
(编辑：梁明佩)