打开文本图片集
[摘要]目的：观察PDO（P-dioxanone）线与透明质酸联合治疗中下面部老化的临床效果。方法：收集2014年1月-2016年6月，行PDO线与透明质酸联合治疗中下面部老化的患者76例，采用双盲法，对就医者治疗前后按鼻唇沟形态标准、下颌缘形态标准进行评分比较，并观察其治疗效果。结果：术后随访3～24个月，失访3例，其余就医者面部老化均得到改善，对术后效果表示满意；就医者治疗后各项评分均低于治疗前，差异具有统计学意义，P<0.01。结论：PDO线联合透明质酸治疗中下面部老化的临床效果明显，尤其是治疗因面部容量丢失和面部皮肤松垂所致的面部老化更为显著，患者术后满意率高，值得推广。
[关键词]PDO；埋线提升；透明质酸；中下面部老化
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0011-04
Curative Effect Discussion of PDO Combined with Hyaluronic Acid in Mid-inferior Facial Aging
SHI Lei1，ZHU Ling2，LI Jun-cen2，WANG Na2，WEI Jia-bin2，GAO Liang2，KANG Chun-yu2
（1.Department of Plastic Surgery，Shihezi People"s Hospital，Shihezi 832000，Xinjiang，China；2. Department of Plastic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）
Abstract： Objective To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with the injection of hyaluronic acid in mid-inferior facial aging. Methods 76 patients who accepted the treatment of hyaluronic acid injection and PDO were followed up，and the treatment effect and prognosis were observed from January 2014 to June 2016. they were evaluated individually by nasolabial groove shape criterion and mandibular margin morphology standard at pre-and post-operation with double blind method. And the therapeutic effect was observed. Results All patients were followed up for 3 to 24 months， lost 3 patients. The facial aging of the rest of the patients improved， the satisfaction was satisfactory. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion PDO combined with hyaluronic acid is beneficial to improve the mid-inferior facial aging， especially in the treatment of facial aging due to loss of facial volume and facial skin laxity. Patients were highly satisfied with this treatment， and it is worthy of promotion.
Key words： PDO； thread lift； hyaluronic acid； mid-inferior facial aging
随着年龄的增加，会出现皮肤质量下降，皮下软组织容量缺失、松弛、移位等衰老征象，形成面部老化[1-3]。临床上有多种改善面部老化的方法，PDO埋线提升术因其创伤小、恢复快、效果明显等优点，而被越来越多的患者所接受。但相关研究表明[4]，PDO埋线提升对软组织容量缺失所致的面部老化改善不明显，致使一部分患者对术后效果欠满意。因此，为进一步提升面部老化治疗效果，本院采用PDO线与透明质酸联合治疗中下面部老化，术后患者满意度较高，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2014年1月-2016年6月在米兰柏羽医学美容医院行PDO线联合透明质酸治疗的患者共76例，均为女性，年龄35～58岁，平均46岁。排除标准：①月经期，有血小板减少出血倾向者；②皮下脂肪过多或过少者；③面部赘皮过多者；④瘢痕疙瘩者；⑤面部有炎症，严重痤疮、感染、湿疹或牛皮癣者；⑥有心脑血管疾病、糖尿病等严重全身疾病者；⑦有精神疾病者；⑧期望值過高的求美者。
1.2 透明质酸注射
1.2.1 透明质酸注射鼻唇沟及面颊部：在距口角旁1.5～2.0cm和耳屏前2.0～3.0cm处，皮下注射适量麻醉剂；使用27G/50mm钝针沿麻醉进针孔进针，注射层次为SMAS层深面，分别向鼻唇沟、面颊凹陷处、颧弓韧带及颊上颌支持韧带周围均匀注射透明质酸，术后轻柔按摩使透明质酸在皮肤中保持平整。见图1。
1.2.2 透明质酸注射泪沟：局部予以眶下孔神经阻滞麻醉，选取外眦垂直沿线与眶骨下缘最低点水平线相交处，皮下注射适量麻醉剂；用27G/40mm钝针与皮肤呈10°～15°，沿麻醉进针孔进针至骨膜上层，对泪沟凹陷处行均匀平铺填充治疗，术后轻柔按摩使透明质酸在皮肤中保持平整。见图1。
1.3 PDO埋线提升手术方法
1.3.1 术前评估患者中、下面部松垂的程度及皮下脂肪的厚度。
1.3.2 PDO埋线提升步骤：①提升中下面部SMAS层的进针点及方向的确定：用手轻推松垂的下颌部软组织，当推动方向恰当时，可获得自然的、令人满意的中、下面部轮廓。此方向即为皮下走行线方向，其延长线与发际缘的交点即为进针点；②PDO提升手术在局部麻醉下进行，先行眶下神经和颏神经阻滞麻醉及预埋线区局部浸润麻醉（麻醉药配置：2%利多卡因5ml+生理盐水15ml+盐酸肾上腺素0.1mg）；③用18G针头刺破进针点（a区）处皮肤，再用带双向挂齿PDO线的穿刺导引针以45°角沿原进针点进入，在SMAS层行水平或波浪式潜行至距鼻唇沟处1cm左右。左手向上轻推松弛下垂的皮肤，右手同时将穿刺导引针缓缓拔出。轻拉保留的锯齿线，充分拉紧SMAS层，使松垂的软组织上提。按照以上方法，将锯齿线按设计线进行埋置（约12～14根），使其均匀地分布于皮下，埋线末端相距1～2cm为宜；④从b区进针，于鼻唇沟真皮层埋置螺旋线（约4～6根），改善双侧鼻唇沟凹陷；⑤从c区进针，于面颊真皮层埋置螺旋线（约20～22根），提升双侧面颊部；⑥从d区进针，于嘴角旁真皮层埋置单丝平滑线（约16～20根），回纳双侧嘴角旁突出组织；⑦从e区进针，于面颊明显下垂处真皮层采用双丝平滑线（约10～12根），改善双侧面颊下垂；⑧从f区进针，于颧颊沟真皮层置入单丝平滑线（约18～20根），改善双侧颧颊沟凹陷；⑨从g区进针，于下颌缘真皮层埋置单丝平滑线（约6～8根），提升双侧下颌缘。见图2。
1.4 术后护理：①术后无须包扎，避免剧烈面部表情和牵拉动作；②尽量避免侧卧，以防对术区施压造成刺激；③术后可间断冰敷，每次20～30min，冰袋须外裹消毒毛巾，防止冰水渗入伤口造成感染；④术后3d内需保持创口清洁干燥，2周内禁止去角质和面部护理；⑤术后口服消炎药3d；⑥术后1周和1个月来院复查。
1.5 观察指标：采用双盲法，由两位美容科医生独立地对患者治疗前和治疗后3个月进行评分，确保两位评估者不了解患者的治疗信息。评分标准为：鼻唇沟形态评分[5]：0分：微笑时，仅见轻微的鼻唇沟折痕和苹果肌形态；1分：静态时，未见明显的鼻唇沟折痕和鼻唇沟嵴，微笑时，可见明显的折痕；2分：静态时，可见明显的鼻唇沟折痕、面颊沟及鼻唇沟嵴，但鼻唇沟嵴不超过鼻唇沟；3分：静态时，可见较深的鼻唇沟和面颊沟，鼻唇沟嵴向下超过鼻唇沟。下颌缘形态评分[6]：0分：下颌缘清晰，边缘光滑；1分：下颌缘模糊，皮肤有细纹，软组织松垂；2分：下颌缘形态消失，赘肉明显，皮肤皱纹粗深。分数越低，面部形态越好。
1.6 统计学分析：所得统计指标均采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料采用（x¯±s）表示，行配对样本t检验，检验水准α=0.05，P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
本组共76例，随访3～24个月，失访3例，73例就医者术后1～2d面部有轻微肿胀，3～4d后自行消退。5例患者出现皮肤瘀青，7～10d后逐淅消退；8例患者术后针孔处于有少许渗血，压迫后停止；4例患者术后出现两侧面部不对称，对较松弛的一侧补加锯齿PDO线1～2根后，情况得到改善；3例患者的锯齿PDO线走行处有点状凹陷，用注射针行皮下剥离后恢复；其余患者均恢复良好，对术后效果表示满意。经统计分析，就医者治疗后各项评分均低于治疗前，差异具有统计学意义，P<0.01。见表1。
3 典型病例
3.1 病例1，女性，43岁，因泪沟、鼻唇沟、口下颌沟过深，中下面部组织下垂来就诊。术前检查：双侧泪沟、鼻唇沟、口下颌沟明显，下颌缘模糊，面中部皮肤轻度下垂伴色素沉着；术前评分：鼻唇沟形态2分，下颌缘形态1分。治疗方案：①先对泪沟、鼻唇沟、口下颌沟部位行透明质酸填充；②待填充术后1个月，效果稳定后，再行PDO埋线提升术。PDO线联合透明质酸治疗术后2年，双侧泪沟、鼻唇沟、口下颌沟明显变浅、变短，下颌缘线条清晰，中下面部软组织下垂程度明显改善，皮肤较术前更加光泽且富有弹性，面部明显年轻化；术后评分：鼻唇沟形态1分，下颌缘形态0分。见图3。
3.2 病例2，女性，40岁，因泪沟、鼻唇沟、口下颌沟过深，中下面部组织下垂来就诊。术前检查：双侧泪沟、鼻唇沟、口下颌沟较深，下颌缘模糊，面中部软组织松垂；术前评分：鼻唇沟形态3分，下颌缘形态2分。治疗方案：①先对泪沟、鼻唇沟、口下颌沟行透明质酸填充；②待填充术后1月，效果稳定后，再行PDO埋线提升术。PDO线联合透明质酸治疗术后5个月，双侧泪沟、口下颌沟、鼻唇沟明显变浅，下颌缘线条清晰，面中部组织松垂明显改善；术后评分：鼻唇沟形态2分，下颌缘形态1分。见图4。
4 讨论
4.1 透明质酸的应用特点：透明质酸（hyaluronan， hyaluronic acid， HA）也称玻尿酸或糖醛酸，是分子量约107Da的线性多糖，由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨組成[7]，具有极强的吸水能力，吸水后溶胀，通过氢键作用等相互缠结形成连续的三维网络结构，从而构成凝胶[8]。该凝胶容易流动并且可通过注射针直径大小的通道，具有良好的生物相容性，很少使机体产生免疫反应[9]。因此，被FDA批准为皮肤填充材料，广泛应用于医学美容治疗中[10]。透明质酸被注射填充于皮下组织后，吸收周围组织水分，体积膨胀，使松弛凹陷的皮肤恢复弹性，皱纹处变平隆起。但在体内，透明质酸可被透明质酸酶、氧自由基降解成单糖，所以透明质酸需要重复注射填充[9]。为了延长重复注射填充周期，部分学者[11-13]采用交联技术，用小分子交联剂把透明质酸分子连接形成网状结构，延长其降解周期。
4.2 PDO可吸收线的应用特点：PDO是由对二氧环己酮开环聚合成的高分子聚合物，其大分子链上含有醚键，因此有非常好的柔曲性，适宜制成各种规格的单丝缝合线。PDO的结晶度为55%，因此纤维强度较高，在体内的降解时间较长，使降解产物对伤口的刺激明显减小，有利于伤口的愈合[14]。PDO置入人体后，6～10个月被缓慢溶解吸收，可持续地刺激手术部位皮下组织，促进胶原蛋白再生，改善皮肤的弹性和光泽，淡化皱纹[15]。此外，PDO线体表面光滑，不利于细菌栖身，可大大降低感染的风险。PDO可吸收线有多种类型，每种类型的硬度以及机体对线材的反应均不同。材质较软的，提拉效果明显且效果持久；材质较硬的支撑力较强，填充效果好。因此，熟练掌握各种PDO线材的特性，有助于最大化提升术后效果，增加成功率。一般而言，置入的PDO线材数越多，对机体产生的刺激越大，提拉紧致的效果也越明显。但是，大量或高频率的线材置入，可能会使治疗区皮肤软组织产生过度纤维化现象，影响手术效果。另外，张宗学等[15]认为：布线的距离、长短、深度都是影响治疗效果的重要因素。所以，置入线材层次一定要明确，以提亮肤色、美白、淡斑和改变肤质为目的的操作，PDO线置入层次不能太深，一般在真皮下或皮下；以提拉收紧为目的，其置入层次可在皮下或其深面，这样既可达到提拉目的，又不至于在皮肤外看见提拉线的痕迹。
PDO埋线提升操作中应注意以下问题：①进针点及方向的确定：用手轻推松垂的下颌部软组织，当推动方向恰当时，可获得自然的、令人满意的中、下面部轮廓，此推动方向即为PDO线的皮下走行方向，其延长线与发际缘的交点即为进针点；②操作细节：用18G针头刺破进针点处皮肤，再用PDO穿刺导引针以45°角沿原进针点进入SMAS层，在该层行水平或波浪式潜行，终止于距鼻唇沟约1cm处，切勿超过鼻唇沟。相邻PDO锯齿线末端相距1～2cm为宜。锯齿线应均匀地分布于皮下，以防皮肤表面出现皱褶。左手向上轻推松弛下垂的皮肤，右手同时将穿刺导引针缓缓拔出。轻拉保留的锯齿线，充分拉紧SMAS层，使松垂的软组织上提。
4.3 PDO联合透明质酸治疗面部老化：面部老化是由多因素导致的，本次患者均为女性，平均46岁，因中、下面部组织松垂，鼻唇沟、泪沟明显来院治疗。采用PDO与透明质酸联合治疗后，患者皮肤的松垂程度、以及弹性和光泽都明显改善，患者满意度高。探其原因可能为：①本次治疗与传统面部除皱手术相比，具有创伤小、恢复快、手术时间短等优势，且术后无需包扎和住院观察；②本次联合治疗弥补了PDO与透明质酸各自的不足，使术后效果大增，不仅扩充了组织容积还改善了皮肤松垂，使面部更加年轻化。孙中生等[4]也认为，采用多种方式综合治疗面部老化，效果会更明显、持久。
另外，对术后并发症的关注及处理也是影响手术效果的重要因素。PDO埋线提升术后可有皮肤瘀青、面部不对称、面部凹陷、线体滑脱、线体挤出、线头外露、过敏、面神经损伤、腮腺管涎腺囊肿等并发症[14]。透明质酸注射后可有过敏、栓塞、压迫、淤青或丁达尔现象、感染、迟发型红肿、肉芽肿及包膜等并发症[16]。为了避免两种术后并发症重叠而加重患者不适，本次研究先行透明质酸填充，待效果稳定后再行PDO埋线提升。这样既避免了术中操作时的相互干扰，又给术后效果的弥补提供了缓冲时间。既使患者欣然接受，又使医生在判断和操作上更加游刃有余。
PDO埋线提升和透明质酸填充具有创伤小、恢复快，能较好的改善下垂的颧部脂肪垫和鼻唇沟等优势，相较于传统手术，减轻了患者对手术的恐惧，使患者心理上更容易接受，为美丽提供了更安全的保障。在联合治疗面部老化中，两者既发挥了各自优势，又弥补了其不足，术后效果得到了极大的提升和巩固，较其他单一手术方式具有广泛的应用前景。但是，对于面部严重松垂的患者，仍需进一步探究其效果。
[参考文献]
[1]Woodward J.Review of Periorbital and Upper Face： Pertinent Anatomy， Aging， Injection Techniques， Prevention， and Management of Complications of Facial Fillers[J].J Drugs Dermatol， 2016，15（12）：1524-1531.
[2]Pascali M.Reply： Midface Rejuvenation： A Critical Evaluation of a 7-Year Experience[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（6）：840-842.
[3]吳艳.面部老化的分级和定量分析[J].皮肤病与性病，2014，5（2）：70-71.
[4]孙中生，陈光平，汪海滨，等.中下面部年轻化综合性治疗的效果[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（6）：423-425.
[5]熊睿，杨大平.高位SMAS联合颧脂肪垫及眼轮匝肌悬吊在面中部除皱术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（3）：148-151.
[6]侯典举，房林，李斌斌，等.个性化处理SMAS层的面部年轻化手术[J].中国美容医学，2012，8（3）：362-364.
[7]张堃，简军，张政朴.透明质酸的结构、性能、改性和应用研究进展[J].高分子通报，2015，11（9）：217-226.
[8]涂敏松，李逸松，代晓明.注射用透明质酸在颌面注射美容中的应用[J].健康研究，2015，3（2）：258-260.
[9]Sparavigna A.A new dermal filler made of cross-linked and auto-cross-linked hyaluronic acid in the correction of facial aging defects[J].J Cosmet Dermatol，2014，13（4）：307-314.
[10]Wollina U.Facial rejuvenation starts in the midface： three-dimensional volumetric facial rejuvenation has beneficial effects on nontreated neighboring esthetic units[J].J Cosmet Dermatol，2016，15（1）：82-88.
[11]Fakhari A，Berkland C.Applications and emerging trends of hyaluronic acid in tissue engineering， as a dermal filler and in osteoarthritis treatment[J].Acta Biomater，2013， 9（7）：7081-7092.
[12]Amann E.Hyaluronic acid facilitates chondrogenesis and matrix deposition of human adipose derived mesenchymal stem cells and human chondrocytes co-cultures[J].Acta Biomater，2017，52： 130-144.
[13]Iannitti T，Bingöl A，Rottigni V，et al.A new highly viscoelastic hyaluronic acid gel：rheological properties，biocompatibility and clinical investigation in esthetic and restorative surgery[J].Int J Pharm，2013，456（2）：583-592.
[14]曲樂，曹江，黄新苗.可降解聚对二氧环己酮材料的临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，5（3）：527-530.
[15]张宗学.实用可吸收线材美容技术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2016：10-34.
[16]段雪敬，刘越，杨明勇.注射用修饰透明质酸钠凝胶-瑞蓝-注射隆鼻的临床体会[J].中国美容医学，2012，21（8）：20-22.
[收稿日期]2016-10-10 [修回日期]2017-08-16
编辑/张惠娟