摘 要 目的:总结复杂型胫骨平台骨折的手术治疗经验。方法:对手术治疗的严重型胫骨平台骨折患者21例,进行分析。结果:采用切开复位,植骨填充,异性钢板内固定。骨折正常愈合20例,骨感染、干骺部骨不愈合1例。结论:术中关节面的复位、足量植骨、术后早期非负重功能锻炼,是获得良好效果的关键。
关键词 胫骨平台骨折 内固定 植骨
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.069
资料与方法
2003年1月～2009年4月收治复杂型胫骨平台骨折患者21例,男17例,女4例。年龄20～63岁,平均47岁。交通事故伤15例,跌落伤4例,其他伤2例。按Hohl分类21例均为移位型。按Schatzker分类,Ⅳ型5例,Ⅴ型9例,Ⅵ型7例。合并交叉韧带损伤4例,半月板损伤者10例。
手术方法:本组在48小时内手术者12例,7天以后手术者9例。采用高尔夫球棒形钢板12例,采用“L”或“T”形钢板9例。其中内外侧联合固定者5例。取前正中切口者为8例。正中纵切口,不做皮下游离,切开髕前筋膜加以保护。术中于内或外侧半月板下部、胫骨骨性关节缘水平适度切开关节囊及韧带,将半月板向上撬起,充分显露胫骨平台。对半月板损伤能修补尽量修补,不能修补予以切除,本组切除3例。先将靠里面的骨折块复位,再复位骨皮质大的骨块并克氏针固定。首先矫正骨折劈裂分离和整块骨折的向下移位,恢复肢体轴线。对有胫骨髁后侧骨折者应以克氏针撬拨先行复位,经平台关节面下用2枚克氏针临时固定,后用松质骨螺钉经胫骨前部固定。在距塌陷骨折关节面底端15mm处,用窄骨刀开小窗,缓缓撬起塌陷的关节面,通过小窗植骨,放置异形钢板固定。交叉韧带损伤带附着点骨块者3例用细钢丝固定于胫骨前皮质骨区。侧付韧带损伤1例一期给予修复。并在关节内置负压引流管,缝合皮下组织及皮肤。术后48小时拔除引流。如无韧带损伤术后3天即可行功能锻炼。如有韧带损伤,屈膝10°～15°石膏托固定2周,后行胫骨下段骨牵引,被动膝关节功能锻炼。要求术后4～6周膝关节屈曲达90°,12周开始轻负重活动。
结 果
随访9～18个月。骨折正常愈合20例,骨感染,干骺部骨不愈合1例。小腿软组织发生问题4例,包括筋膜室综合征皮缘坏死缺损、窦道形成、感染及钢板外露。行二期手术治愈。根据Hohl膝关节功能评定,优9例,良6例,可3例,差3例,本组优良率71.4%。按疼痛、主动活动能力、活动范围、稳定性及患者自我评价五项综合评分。90分以上为优,80～89分为良,60～79分为可,60分以下为差。
讨 论
胫骨平台骨折的特点:胫骨平台髁部为松质骨构成,受到外力挤压使膝关节发生内翻或外翻时,单侧平台及韧带易损伤;坠落伤时,侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。交通事故及机械压砸使胫骨平台直接或间接受力出现更复杂的骨折。术前仅X线片不能完全了解骨折及膝关节损伤程度。CT应作为常规检查,对平台的冠状面骨折有确定的价值。Schatzker分型对平台冠状面骨折表述不足。有条件的可行MRI检查以了解韧带及半月板的损伤情况。严重的平台骨折多无法进行关节稳定性检查,本组多依靠术中探查。
解剖复位与内固定:以关节棘部的关节面作为参照,可把前方的骨折块以骨膜及软组织作为铰链而翻开,用克氏针撬拨法将后外侧的骨折复位,分次用细克氏针临时固定,填充植骨,拉力螺钉前后固定冠状面骨折,最后贴附钢板予以支撑固定。若骨干与干骺端延续处严重粉碎,在外侧采用拉力螺钉以其固定内髁骨折是不太可靠的,可在后内侧骨膜外放置一块小的支撑钢板,以防止内翻畸形。内固定以支撑关节面平整为宜,不要求追求坚强的内固定,以免造成骨折区的变形,张贵林等也有同样的看法[1]。
术后功能锻炼:合理有效的固定是术后康复锻炼的基础。对有侧付韧带或交叉韧带损伤,关节面粉碎严重,内固定不够坚强的病例,先行石膏制动2周,后在胫骨下段应用骨牵引被动活动膝关节,以恢复关节软组织的张力,避免了关节间隙变窄,有利于关节活动范围功能的恢复,疗效满意。
参考文献
1 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳原因分析.中华骨科杂志,2000,4:219.