摘要：目的 探讨跟骨关节内骨折切开复位内固定中手术治疗技巧减少并发症及临床疗效。方法 回顾性分析78例91足跟骨关节内骨折切开复位跟骨钢板内固定治疗资料。结果 术后随访12～56个月，平均29.3个月，本组病例骨折全部愈合。术后并发症中皮肤延期愈合2例。结论 术中使用不接触技术，全层缝合切口，规范操作，减少电刀的使用，有利于减少跟骨手术并发症。
关键词：跟骨；关节骨折；内固定；手术技巧
中图分类号：R683.41
跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，所有骨折的2.0%，而跟骨关节内骨折（ 指距下关节） 约占全部跟骨骨折的75.0%。跟骨关节内骨折所致的劳动力暂时或者永久的丧失给患者和社会带来经济-效益的损失[1]。对于波及关节面的跟骨关节内骨折， 开放复位越来越被骨科医师采用， 但部分病例手术伤口皮缘坏死、不愈合、继发感染等，一直困扰医生，文献报道其发生率为14%～27%[2]。回顾性分析78例跟骨骨折患者行切开复位内固定术，总结手术经验，这些措施能有效的减少手术并发症，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2006年6月～2013年6月采用跟骨钢板内固定治疗跟骨关节骨折共78例91足。男性55例65足，左38，右27；女性23例26足，左14，右12，男∶女为2∶1。年龄13～65岁，平均29.13岁。其中高处坠伤35例，摔伤32例， 车祸13例。78例跟骨关节骨折患者均无大面积皮肤缺损。其中合并腰椎压缩性骨折11例，骨盆骨折伴创伤性休克3例，骨质疏松患者12例，头胸腹部损伤10例。伤后急诊手术时间2～19h（平均8.4h）。受伤当天肿胀明显的患者推迟手术时间至4～7d（平均5.2d）。所有患者均行跟骨正位、侧位、轴位X线摄片。63例行跟骨CT平扫，其中59例行患侧跟骨三维CT重建。所有患者均在全身情况稳定下采用切开复位内固定手术。手术时间为60～100min，平均75min。内固定材料使用为AO钛合金跟骨钢板，AO钛合金跟骨锁定钢板，国产天津正天钛合金跟骨钢板，国产奥斯曼跟骨锁定钢板。
1.2手术技巧 采用仰卧位或健侧卧位，下肢止血带控制下手术，跟股外侧"L"形切口的纵向部分起始于外踝上5cm，位外踝与跟腱后缘连线的中点。切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底近侧lcm。尽量将皮肤、皮下组织、筋膜一次切开，避免逐层切开，但是注意不要切断腓骨长短肌腱，将整块皮肤、软组织紧贴跟骨外侧壁作锐性分离向上切剥，禁用电刀电凝，显露距下后关节面的整个后侧和外侧面。用3根克氏针作切口皮瓣"不接触"牵开技术维持切口的显露（图1）。尽可能将腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣一并牵开，不需要特意分离。直视下骨折复位及关节面复位，钢板预弯，置于跟股外侧，螺钉固定。术毕松开止血带，分别在"L"形切口的两端放置橡皮引流条， 全层缝合伤口，加压包扎。
注：A.术中3根克氏针维持切口显露，B.术中透视3根克氏针分别置入楔骨、距骨和外踝。
1.3术后处理 术后伤口前2d渗血较多需要及时换药，第一次换药需要轻微挤压伤口，让淤血顺引流条流出。术后不做外固定。术后48h拔除引流物，14d拆线，早期功能锻炼，完全负重需摄片复查，一般为8～12w。
2 结果
术后随访12～56个月，平均29.3个月，本组病例术后皮肤延期愈合2例，无钢板外露、感染、皮缘坏死病例。跟骨骨折全部愈合。
3 讨论
3.1手术时间的选择 暴力所致跟骨关节内骨折常合并严重的软组织肿胀，称之为"足部骨筋膜室综合征"[3]。早期手术时机最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前进行，尽力争取手术在伤后24h内完成[4]。我们根据具体情况进行了急诊手术治疗，11例病例取得了良好的效果。延迟手术一般选择在伤后4～7d，软组织肿胀明显消退，皮肤出现皱褶时行手术治疗，这样可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率[5]。通常14d后，跟骨手术面临出现更多的软组织问题，且结果相对较差[6]。
3.2切口设计和止血带、电刀使用 术后软组织并发症较高的重要原因是临床医生对术中保护足部软组织的重视程度不够，操作粗糙[7]。后足的软组织血液供应相对差 ，组织很脆弱，术中粗暴的牵拉、钳夹等操作常会造成皮缘坏死。笔者认为采用改良外侧"L"型入路[8]时， 拐角处保持圆滑，尽量将皮肤、皮下组织、筋膜一次切开，直达跟骨外侧表面，避免逐层切开，但是避免切断腓骨长短肌腱，以尖刀锐性剥离方式将皮瓣从骨膜上掀起是预防皮瓣坏死的重要方式之一。止血带是有潜在风险的技术，一方面使术野清晰利于操作，另一方面下肢缺血时间过长会影响跟骨皮瓣血运，笔者观察正规操作止血带一般不会出现皮瓣坏死和患肢肿胀。术中一般不使用电刀电凝方式止血，使用双极电凝方式止血笔者持保留态度，但是电刀电凝方式对跟骨皮肤血运是明显高风险的影响。
3.3切口“不接触”牵开技术 跟骨切口"不接触"牵开技术以三枚克氏针分别置入楔骨、距骨和外踝，折弯临时维持切口的显露，减少牵拉对血运的影响。克氏针选择为2.0cm为合适，太细对皮瓣局部应力太集中造成血运损伤，而且力量不能维持，太粗的克氏针临时固定时对楔骨、距骨和外踝造成不必要的损伤。以缝线悬吊或者组织钳、拉钩牵拉皮瓣均有损伤皮瓣潜在的风险，笔者不予主张。
3.4切口引流技术和换药 采用全层褥式缝合精确对合皮肤以利伤口愈合牢固，针距0.8～1cm。放置两根引流片应在"L"形切口的两端，避免放置在"L"型拐角处，因为"L"型拐角处皮肤血运为最差的地方，经常出现皮缘坏死。加压包扎防止积血预防感染。敷料不宜太厚，血性渗湿及时更换，术后24h换药2～3次，跟骨术后出血较多，血性敷料如不及时更换造成皮肤侵泡，皮缘角质层发白，容易感染。第一次换药需要挤压伤口，让淤血顺引流条流出，一般48h后渗血减少，可去除引流。使用高浓度95%的酒精纱布拧干敷盖伤口，在酒精挥发的过程中利于伤口保存干燥。本组跟骨骨折患者伤口延期愈合为2例，经过换药后分别为25d、32d愈合拆线，无钢板外露、感染等并发症。
总之，跟骨关节内骨折采用外侧切口钢板内固定术出现软组织并发症的原因是多方面[9，10]的，如糖尿病患者肢体末梢神经、血管营养障碍不利于伤口愈合，长期使用激素患者骨质疏松，伤口抗感染能力差，足部真菌感染等因素，在此不展开讨论。根据回顾性经验总结，通过选择合适的手术时机、使用切口"不接触"技术，全层缝合切口，规范操作，减少电刀的使用，引流和换药，注重操作技巧、细节，有效地降低了跟骨骨折外侧"L"切口术后软组织并发症的发生率。
参考文献：
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编辑/哈涛