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[摘要] 新生儿败血症是新生儿常见的一种危重症，起病隐匿，新生儿抵抗力弱，病情进展快，死亡率高，是新生儿死亡的常见原因。早期诊断和及时治疗对于新生儿败血症的预后有重要意义。我科收治1例新生儿因进食变质母乳（在室温下放置时间过长）导致新生儿败血症，家长未及时发现，导致就诊延迟，并发多脏器功能衰竭，最后出现死亡。
[关键词] 变质母乳;新生儿败血症;多脏器功能衰竭
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2019）23-0127-04
[Abstract] Neonatal sepsis is a common critical illness in neonates， with insidious onset. The neonatal resistance is weak， the disease progresses rapidly， and the mortality rate is high. The disease is a common cause of neonatal death. Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of neonatal sepsis. A newborn who ate metamorphic breast milk （long time at room temperature）， leading to neonatal sepsis was admitted in our department. The parents did not discover in time， resulting in delayed treatment， multiple organ failure， and finally death.
[Key words] Metamorphic breast milk; Neonatal sepsis; Multiple organ failure
新生兒败血症是新生儿时期细菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。新生儿败血症是新生儿时期的危重疾病，也是造成新生儿死亡的主要原因之一。新生儿败血症根据表现年龄分为两组：早发性败血症（EOS）和迟发性败血症（LOS）。EOS是指72 h前发生的新生儿败血症，LOS被定义为在出生72 h之后发生的败血症。新生儿抵抗力弱，起病隐匿，病情变化快，死亡率高，治疗时间长和花费金钱比较多，新生儿败血症目前仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，也是世界大多数国家的负担之一[1]。WHO建议母乳喂养，母乳是产妇分娩后为哺乳婴儿而分泌的天然食物，可满足婴儿成长所需并提高婴儿免疫力，是婴儿最佳的食物。在实验中对母乳中乳酸菌进行计数，含量为2.5～4.9 log CFU/mL，还分离鉴定出双歧杆菌属（Bifidobacterium spp）和植物乳杆菌（Lactobacillus Plantarum）两种乳酸菌，证实母乳中确实含有乳酸菌，乳酸菌对婴儿建立良好的肠道菌群起到重要作用，故提倡母乳喂养[2]。也有研究表明母乳喂养（BM）对新生儿败血症有保护作用，但分子机制尚无法解释[3]。但是若母乳储存不当，导致母乳变质，大量细菌繁殖，给新生儿母乳喂养后可能适得其反，出现新生儿败血症，导致多脏器功能衰竭。我科收治1例因母乳储存在常温下22 h，导致母乳变质，大量细菌繁殖，家长给新生儿喂养后发病，导致出现新生儿败血症，家长无法及时识别，国外一项研究[4]证实护士可以确定与新生儿败血症相关的生理和行为指标。早期识别，表达为他们的直觉知识，应被视为有价值的临床工具。就医延迟，出现多脏器衰竭，最后死亡，现报道如下。
1 病例资料
患儿，男性，7 d，第4胎第2产，孕38+1周自然分娩娩出，出生体质量3330 g，出生时羊水清，量适中，脐带绕颈1周，出生时阿普加评分正常，无特殊治疗，吃奶有力，大小便正常。因“呻吟不安1 d，反复发绀半天。”于2018年12月1日23时51 min入院。入院2 d前患儿有进食常温下放置22 h变质的母乳，入院前1 d患儿出现呻吟不安，呼吸困难，伴有吃奶量下降，无发热，无惊厥，无呕吐、腹泻，无皮疹，家长未予重视，未就诊，症状逐渐加重，半天前出现反复发绀，哭闹后明显，不吃、少动，时有四肢强直，于是急送至我院急诊，急诊收入院。
入院查体：体温36.7℃，脉率178次/min，呼吸38次/min，血压92/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），反应差，哭声低欠婉转，前囟平，皮肤巩膜中重度黄染，面色苍灰，呻吟不安，三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心率178次/min，心律齐，心音中等，未闻及明显杂音，腹部隆起，肝脏肋下4 cm，剑突下3 cm，脾脏肋下未扪及，肢端凉，毛细血管再充盈时间5 s，颈部稍强直，四肢肌张力增高，神经反射减弱。
辅助检查：急诊头颅CT检查报告：右额部弧形水样密度影，请复查，余头颅CT平扫未见异常;胸部CT报告两肺散在炎症;床旁心脏彩超提示右房、右室扩大，房间隔缺损（二孔区），房水平双向分流，主动脉瓣反流（少量），二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（中大量），肺动脉压增高，心功能不全;床旁颅腔提示左侧室管膜下小囊肿，两侧侧脑室增宽。急诊血气分析PH：7.2↓，乳酸：9.3 mmol/L↑，二氧化碳分压：28.0 mmHg，氧分压：95.0 mmHg，实际碳酸氢根10.9 mmol/L↓，实际剩余碱-15.7 mmol/L↓，吸氧量60%;急诊血常规：白细胞总数7.1×109/L，中性粒细胞百分比46.0%，红细胞计数3.19×1012/L，血红蛋白113 g/L，血小板计数58×109/L↓，超敏C反应蛋白134.8 mg/L↑，降钙素原12.20 ng/mL↑（参考值<0.5 ng/mL），N末端-脑钠素原：大于25000 pg/mL↑（参考值0～1250 pg/mL），肌钙蛋白-Ⅰ、肌红蛋白正常范围，血氨56 μmol/L↑，肝功能总胆红素294.3 μmol/L，直接胆红素60.8 μmol/L，间接胆红素233.5 μmol/L，总蛋白49.6 g/L，白蛋白31.8 g/L，球蛋白17.8g/L，急诊生化：钾、钠、氯、钙正常范围，尿素8.2 mmol/L↑（参考值2.6～6.4），肌酐124 μmol/L↑（参考值62～115），凝血功能：凝血酶原时间27.4 s，国际标准化比值2.25，活化部分凝血活酶时间51.1 s，纤维蛋白原4.01 g/L，凝血酶时间17.0 s，D-二聚体4.49 mg/L（参考值0.00～0.50），（12.2）急诊血气分析pH：7.16↓，乳酸：12.6 mmol/L↑，二氧化碳分压：23.0 mmHg，氧分压：91.0 mmHg，实际碳酸氢根8.0 mmol/L↓，实际剩余碱-18.8 mmol/L↓，吸氧量70%;（12.2）血常规白细胞总数8.2×109/L，中性粒细胞百分比80.0%，红细胞计数2.77×1012/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数7×109/L↓，超敏C反应蛋白161.5 mg/L↑;急诊生化钾6.83 mmol/L↑，钠125 mmol/L↓，氯102 mmol/L，钙1.73 mmol/L↓，尿素14.9 mmol/L↑，肌酐162 μmol/L↑，乙肝三系：乙肝病毒表面抗体阳性，余阴性;淋巴细胞细胞因子谱：CD3：57.9%，CD4：41.7%，CD8：15.40%，CD4/CD8：2.71%，IL-2：1.49 pg/mL，IL-4：1.08 pg/mL，IL-6：8776.25 pg/mL↑↑（参考值1.70～16.60 pg/mL），IL-10：90.91 pg/mL↑，TNF：2.51 pg/mL，IFN-γ：1.80 pg/mL。呼吸道10联项检测阴性，输血前常规检查阴性。（12.4）血培养结果为大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感，（12.4）痰培养结果为大肠埃希菌，菌量3+，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感，（12.7）血培养结果为大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感。
诊疗经过：患儿入院后出现抽搐，立即予苯巴比妥针肌注、地西泮静推等对症治疗抽搐缓解，气管插管、呼吸机辅助通气治疗，禁食，胃肠减压，头孢哌酮舒巴坦针抗感染，生理盐水、静注人丙种球蛋白（IVIG）、输血扩容，地塞米松抗炎、减轻脑水肿，呋塞米利尿，多巴胺、多巴酚丁胺持续泵入及营养支持等治疗，胃管内引流出暗红色液体，考虑消化道出血，凝血酶原冻干粉胃内保留止血，立止血肌注，但是患儿血压、心率呈进行性下降，予肾上腺素、强心等治疗，抢救无效于2018年12月2日上午死亡，诊断为：（1）新生儿败血症;（2）新生儿化脓性脑膜炎;（3）感染性休克;（4）多脏器功能衰竭;（5）新生儿肺炎;（6）新生儿高胆红素血症;（7）上消化道出血。因病情不允许未能行腰穿脑脊液检查。
2 讨论
目前，新生儿败血症是新生儿时期发病率和死亡率最高的疾病，也是花费医疗资源多、住院时间长和经济负担比较多的。该新生儿生后7 d起病，属于迟发性新生儿败血症，出生时一切正常，第4胎第2产，孕38+1周自然分娩娩出，出生体质量3330 g，出生时羊水清，量适中，脐带绕颈1周，出生时阿普加评分10分正常。该新生儿母亲因乳头凹陷，新生儿吸吮比较困难，用吸奶器泵出来再给新生儿喂养，其母乳比较多，新生儿每次都吃不完，剩余的就储存下来继续喂养，冬季天气比较冷，家长没有在意母乳的储存条件，直接放在室温下储存，未放入冰箱储存，放置22 h再用温奶器加热后给新生儿喂养，导致发病，发病初期已经出现吃奶量下降，少哭、少动、偶有呻吟不安，家长没有专业的医学知识，无法做到早期识别，患儿出现反复面色发绀，偶有四肢强直，家长才送我院就诊，在急诊就诊过程中，患儿出现面色发绀，伴有屏气发作，四肢强直，考虑新生儿败血症并发急性化脓性脑膜炎，查急诊头颅CT报告右额部弧形水样密度影（图1），请复查，余头颅CT平扫未见异常，胸部CT报告两肺散在炎症（图2）。Alinaghi M等[5]报道脓毒症是严重感染的临床表现，可能会扰乱正常的大脑发育，新生儿败血症诱发全身代谢改变，迅速影响未成熟脑和脑脊液（CSF）的代谢特征。
入院后不久患儿出现全身抽搐，立即予苯巴比妥肌注，地西泮针静推后缓解，考虑新生儿败血症并发急性化脓性脑膜炎所致，气管插管，呼吸机辅助通气治疗，头孢哌酮舒巴坦针抗感染，急诊查血气分析示酸中毒，血乳酸升高，血常规血小板计数明显降低，超敏C反应蛋白，降钙素原明显升高，这些指标被证实是新生儿败血症的早期诊断指标[6，7]，血小板减少症是新生儿败血症的常见问题，是脓毒症相关死亡率最具预测性，独立危险因素之一。血小板计数越低，死亡风险越高，新生儿败血症中的血小板减少症使死亡风险增加近4倍，在革兰氏阴性脓毒症的情况下死亡率再增加6倍[8]。Ahmed F等[9]研究也发现晚发性新生儿败血症（LONS）是NICU中血小板减少症的重要危险因素。真菌和革兰氏阴性败血症通常与血小板计数减少有关。与血小板减少症相关的败血症的死亡率更高。淋巴细胞细胞因子谱检测在新生儿败血症的早期诊断也是有价值的[10]，该患儿白细胞介素6明显升高，提示死亡风险越高[11]。病情进展快，治疗效果差，出现消化道出血[12]，并发多脏器衰竭，最后抢救无效出现死亡。
迟发性新生儿败血症病原体在住院和门诊患者中的分布不同[13]，住院患者中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）是新生儿败血症的主要致病菌，其次为肺炎克雷伯菌，门诊患者中病原菌主要以大肠埃希菌为主。崔艳芳等[14]发现新生儿败血症病原菌主要以革兰阴性菌为主，占69.5%（89/128），革兰阳性菌占29.7%（38/128），真菌1株占0.8%;其中革兰阴性菌主要以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，其中革兰阳性菌主要以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主。这与刘瑜等[15]的报道不一致，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）是新生儿败血症的主要致病菌，其次为肺炎克雷伯菌，真菌感染比例有所增加。该患儿血培养2次均为大肠埃希菌，1次痰培养为大肠埃希菌，诊断为新生儿大肠埃希菌败血症成立，因病情不允许，未行腰椎穿刺脑脊液检查，根据临床表现、实验室检查等推断可能存在大肠埃希菌脑膜炎。大肠埃希菌[16]是寄生于人或动物肠道内的一种肠杆菌科的革兰阴性菌，常引起幼畜严重腹泻和败血症、猪水肿病、人的出血性结肠炎-溶血性尿毒综合征、新生儿脑膜炎及肾炎等多种疾病，其毒力基因主要有escs、eaeA、Stx1、Stx2、Stx2e、sep、esp、astA、aggA、hlyE、ST（STa、STb）、LT等。大肠埃希菌败血症新生儿更易发生凝血功能障碍、颅内出血、呼吸衰竭、低血糖[17]。母乳在常温下放置时间过长，导致母乳变质，大肠埃希菌大量繁殖，这与临床大肠埃希菌感染多来自呼吸道和泌尿道不同[18]。大腸埃希菌毒力强，可以穿透血脑屏障，全身血流扩散，迅速起病，病情进展快，出现呼吸衰竭、凝血功能障碍等，产生大量的细胞因子，尤其是以白介素6升高为主（IL-6：8776.25 pg/mL↑↑，参考值1.70～16.60 pg/mL），出现细胞因子风暴[19]，出现不可逆的损害，最终出现休克、多脏器衰竭而死亡。该血培养2次阳性，均为大肠埃希菌，结合临床表现等，符合新生儿败血症的诊断[20]。
母乳的家庭贮存：美国医疗保健研究与质量署（AHRQ）建议乳汁的“最佳”存储为≤4℃条件下72 h;乳汁保存在<一18℃条件下3个月是安全的[21]。我国规定[22]室温20℃母乳最多可放置5 h，婴儿食用过的母乳因初始细菌过多，则不建议保存。母乳在常温下储存时间过长，导致细菌大量繁殖，其中以大肠埃希菌最为常见。变质母乳导致细菌大量繁殖，其繁殖速度相当快，大约每40～60分钟繁殖一代，可想而知，常温下放置22 h的母乳中的细菌呈几何级别的数量增长，该患儿进食含有大量细菌的母乳后发病，表现为少吃、少哭、少动，新生儿败血症早期症状不典型，家长无法识别，导致就医延迟，病情进展迅速，最后出现死亡。提倡母乳喂养，建议直接乳房喂养，不要泵出来奶瓶喂养。同时也要告知广大家长，母乳储存是有一定条件的，不建议给患儿进食放置时间过长的母乳，母乳在4℃储存不要超过72 h，室温下尽量不要放置母乳，避免母乳变质，导致大量细菌繁殖，从而导致严重后果。
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（收稿日期：2019-03-21）