【摘要】 目的：探讨肾移植受者动脉吻合方式对性活动的影响。方法：对接受肾移植（首次及二次移植）的580例男性患者术后的性功能状态进行问卷调查及进行阴茎血流多普勒超声检查。500例接受首次肾移植的患者中，328例选用受者髂外动脉与移植肾动脉吻合（A组）；172例选用受者髂内动脉与移植肾动脉吻合（B组）。另80例二次肾移植的受者中，两次移植选用髂外动脉与供肾动脉吻合者20例（C组）；一侧选用髂内动脉另一侧选用髂外动脉吻合者33例（D组）；均选用髂内动脉与供肾动脉吻合者27例（E组），其中包括同期行双肾移植的1例患者。结果：半年后大部分患者可恢复正常性生活，A组患者中236例，B组123例，C组13例，D组21例，E组5例。E组患者的阴茎海绵体动脉收缩期最大血流速度（PSV）明显低于其他各组。结论：肾移植患者（单次或二次移植），只要保留一侧髂内动脉通畅，对受者的性生活无明显影响；两次肾移植均选用髂内动脉与供肾动脉吻合，对患者的性生活有影响；但通过侧支循环代偿一段时间后，一部分患者仍可有满意的性生活。
【关键词】 肾移植； 血管吻合； 性功能
肾脏移植明显改善了尿毒症患者的生活质量，提高了尿毒症患者的长期存活率。性生活是人类生活的重要组成部分，大部分尿毒症患者希望术后能够进行正常的性生活，以维持家庭的稳定[1]。我们对1998年1月至2002年12月间来我院进行肾移植的男性患者手术时选用的血管吻合情况进行分析，并采用问卷调查的方法对术前术后的性活动进行观察，术后6个月采用多普勒超声对阴茎血流进行检查。根据结果，研究盆腔血液供应改变对肾移植受者性功能的影响。
1资料和方法
1.1临床资料
1.1.1研究对象1998年1月至2012年12月接受肾移植男性患者580例，年龄22～50岁，平均35.5岁。其中，500例患者为首次肾移植，另80例为两次肾移植的患者。入选病例在尿毒症前均阴茎能正常勃起，能进行正常的性生活。在慢性肾功能衰竭行血液透析期间，性功能大多下降，仅部分能进行正常性生活。术后免疫移植方案均为环孢素+吗替麦考酚酯+泼尼松。入选病例在移植后多次复查肾功能正常。
1.1.2手术情况根据术中选用髂血管情况，将患者分为五组：500例接受首次肾移植的患者中，328例选用受者髂外动脉与移植肾动脉吻合（A组）；172例选用受者髂内动脉与移植肾动脉吻合（B组）。另80例两次肾移植的受者中，两次移植选用髂外动脉与供肾动脉吻合者20例（C组）；一侧选用髂内动脉另一侧选用髂外动脉吻合者33例（D组）；均选用髂内动脉与供肾动脉吻合者27例（E组），其中包括同期行双肾移植的1例患者。
1.2研究方法
采用问卷调查法，根据 Wagner简要性功能调查表[2]，进行调查术前6个月及术后的性生活情况，并根据国际勃起功能指数（IIEF）进行评分。主要关注的指标是术前术后的性欲状况、夜间勃起状态、性生活满意程度及性生活频率等[3]。患者于术后6个月左右行阴茎多普勒超声检查，按藏志军[4]介绍的方法，向阴茎内注射罂粟碱后进行测量。测量指标：动脉收缩期最大血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV），并根据结果计算阻力指数RI。
1.3统计学分析
所有数据均应用SPSS 18.0软件包进行处理，各组间采用χ2检验。 P<0.05为相差显著， P<0.01为相差非常显著。
2结果
2.1移植前研究对象的IIEF评分在8～11分之间，各研究组间的性要求、夜间及清晨勃起状态、勃起硬度、性生活满意程度及性生活频率等指标均无统计学差异。移植后E组的IIEF评分降低，与其它研究组相比，P<0.05，有统计学差异；E组其它各项指标也均有下降，与各研究组相比，各项指标均降低，P<0.05，有统计学差异；A、B、C、D四组之间无统计学差异。见表1。
3讨论
肾移植大大提高了尿毒症患者的长期存活率，随着技术的不断进步，肾移植患者的各方面要求与一般人群逐渐接近，肾移植的治疗及观察重点逐步转移到术后的调养和关怀上来，患者的长期生存质量越来越受到各方面的关注。性功能是人类的自然本能，是日常生活的重要组成部分，特别对于家庭生活的稳定、美满、幸福具有重要的作用。肾移植受者对于性方面具有与一般人群同样的诉求，随着肾脏功能的恢复，他们渴望与正常人群拥有同样和谐美满的性生活。但尿毒症病人由于激素分泌的紊乱，特别对于男性患者大多存在性功能障碍，表现为性欲下降、勃起功能障碍、不育等。Navaneethan[6]报导男性慢性肾衰患者勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的发生率为70%左右，特别是透析的患者。本组研究显示尿毒症病人性功能障碍发生率高达74.1%（430/580），与国外报道结果相似。肾衰患者出现性功能障碍是多种因素作用的结果，包括代谢、内分泌、心理、药物等因素，其中内分泌失调是较为常见的原因。肾功能衰竭可引起下丘脑-垂体-性腺轴的功能紊乱，血液透析不能改善功能异常，并且尿毒症毒素可使睾酮合成减少，对刺激反应低下。Zamd[7]研究发现尿毒症透析患者与肾移植后的患者血浆中FSH、LH、睾酮水平无显著不同，但尿毒症患者在透析时雌二醇和催乳素水平要高，这些患者常出现性功能异常。进行肾脏移植后，可以纠正高催乳素血症，进而改善性功能。有报告[8，9]显示，对于进行肾脏移植的男性，无论是性欲、性交频率还是性生活满意程度均有明显改善，提示肾移植能够改善病人的性功能。
肾脏移植可改善慢性肾衰患者性功能[10，11]，但也有相当多的病人性功能并未恢复到理想状态，根据本研究的资料，特别是在再次移植的病人中，该情况更为常见。根据相关研究结果和外科经验，我们考虑性功能障碍可能与局部血液供应的改变相关。正常情况下，供应阴茎的血液主要来自于阴部内动脉，而阴部内动脉为髂内动脉的一个分支，如果髂内动脉血液供应出现异常，导致阴部内动脉血供不足或缺失，可引起阳痿[12]。Gontero[13]研究发现，用髂外动脉与供肾动脉做吻合，可引起阴茎的血流动力学改变，使IIEF指数下降，影响阴茎的勃起功能。有学者研究发现，受者髂内动脉与供肾动脉吻合减少了阴茎的血流，但不足以引起ED[14]。用髂外动脉与供肾动脉端侧吻合者的性功能优于用髂内动脉与供肾动脉端端吻合者[15]。纳入本研究的A、B、C、D四组患者，由于双侧或单侧的髂内动脉未结扎，其阴茎的血液供应并未中断，肾移植后其阳痿的发生率远远低于结扎双侧髂内动脉的E组患者，这足以说明肾移植时选择髂外或髂内动脉对性功能的影响。肾脏移植一般采用受者髂内动脉与供肾动脉吻合。首次肾脏移植的受者，仅结扎单侧髂内动脉，一般不会影响阴茎血液供应引起勃起功能障碍，但再次肾脏移植的患者中，很多将两侧髂内动脉均进行了结扎，这样就有可能对阴茎局部的血液供应产生影响，引起勃起功能异常，相应检查结果也证实其多为血管性的勃起功能障碍。我们通过血管超声检查，双侧髂内动脉均结扎的肾移植受者PSV明显降低，提示结扎后能够引起动脉性勃起功能障碍。在本研究的结果中，一侧采用髂内另一侧采用髂外动脉或双侧均采用髂外动脉端侧吻合的肾移植患者，勃起功能障碍的发生率低于双侧均采用髂内动脉吻合的受者，但也有个别患者在结扎了双侧髂内动脉后，并没有发生性功能障碍，提示在解剖学上阴茎血液供应的多源性。盆腔血流丰富，且阴茎动脉系统的有较大的变异，结扎髂内动脉后，可建立良好的侧枝循环后纠正阴茎血流供应不足，而不发生勃起功能障碍。
研究资料的结果中，有些患者接受了两次肾移植，同时两次肾移植均采用髂外动脉与供肾动脉端侧吻合，但术后也出现了勃起功能障碍，除年龄因素外，说明阴茎血供减少并不是发生勃起功能障碍的唯一原因。肾移植受者性功能障碍的原因很多，包括内分泌、代谢、神经、心理等因素[16]。接受肾移植时，这些因素的变化可能同时存在，使肾移植患者性功能障碍的原因明确有一定难度。此外，长期服用免疫抑制剂、高血压药物以及其它辅助性药物也可引起内分泌和代谢的变化，从而损害性功能的恢复。
总之，肾脏移植可以改善患者的性功能是一个得到广泛认可的观点。选择髂外或髂内动脉与供肾动脉吻合，可能影响患者术后的性功能。对于单次肾移植患者，无论选择髂内还是髂外动脉，由于可由对侧髂内动脉为阴茎提供血供，对术后患者的性功能无明显影响；而对于二次肾移植患者，在手术时应充分考虑到患者术后的性功能问题。从本研究可以发现，二次手术时选择髂外动脉与供肾动脉端侧吻合，对患者术后的性功能无明显影响。本研究的结果提示进行肾脏移植时，特别是对于接受多次移植的病人，最好采用髂外动脉进行端侧吻合，以减少对阴茎血液供应的影响，减少血管性勃起功能障碍的发生，提高移植受者的长期生活质量。
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