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（重庆西南医院超声科，重庆 400038）
[摘 要] 目的：分析超声造影对肾透明细胞癌（Renal clear cell carcinoma，RCCC）的诊断价值及分期判断价值。方法：分析113例经病理证实的RCCC超声造影图像特征。分析超声造影诊断RCCC的准确度、灵敏度，并比较不同分期、分级RCCC的超声造影声像图、定量特点。结果：RCCC声像图特征以增强不均匀、存在假包膜征及弥漫性增强为主。以超声造影声像图不均匀增强、假包膜征及弥漫性增强联合诊断RCCC的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为98.23%、100.00%、100.00%、95.92%。与RCCC比较，pT2～pT3期RCCC声像图特征不均匀增强率高于pT1期，其假包膜征出现率低于pT1期；Fuhrman分级Ⅲ～Ⅳ级RCCC声像图△P%高于Ⅰ～Ⅱ级，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声造影声像图对于RCCC的诊断与TNM分期评估具有较高价值，结合声像图定量特点可进一步明确Fuhrman分级，为临床诊治提供更为完善的参考。
[关键词] 超声造影；肾透明细胞癌；诊断；分期
中图分类号：R445.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-010-03
DOI：10.11876/mimt201704004
肾透明细胞癌（Renal clear cell carcinoma，RCCC）是恶性程度最高的肾脏恶性肿瘤，约占全部肾脏恶性肿瘤的70%，患者早期症状典型性不明显，待出现腰痛、血尿、腹部肿块等症状时病程往往已进入中晚期，预后质量较差[1]。不同病理分期、分级患者治疗方案不同，临床预后也存在差异 [2]。肾脏血流丰富且供血结构特殊，其造影结果多变 [3]。本研究选取113例经病理证实的RCCC超声造影图像，分析超声造影图像特点，分析超声造影在诊断与分期判断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
113例经病理证实的RCCC超声造影图像，其中男87例，女26例，年龄29～81岁，病灶直径1.18～10.26 cm，平均直径（4.02±1.33）cm。
1.2 检查方法
使用Sequoia 512型超聲诊断仪（德国Siemens公司）、配套4C1-S型凸阵探头（探头频率2.0～4.5 MHz）及DU8 TECHNOSMPx型超声诊断仪（意大利ESAOTE公司）、配套CA621型凸阵探头（探头频率2.5～5.0 MHz）实施检查。患者取平卧位，先行常规超声检查，于二维灰阶模式下寻找肾脏病灶并选择造影观察面，而后开启造影模式，经肘部浅静脉迅速注入1.2 mL SonoVue造影剂（意大利Bracco公司）与5 mL生理盐水，于患者屏气状态下，观察肿瘤及瘤旁肾皮质动态灌注过程，持续3～4 min[4-5]。造影图像保存于外接工作站内，用于声像图分析。
1.3 研究方法
1.3.1 诊断价值分析 分析RCCC声像图特征，计算不同声像图特征诊断RCCC的灵敏度、特异性，具体声像图特征指标包括[6-7]：1）增强程度：轻度：病灶增强程度<瘤旁肾皮质；明显：病灶增强程度≥瘤旁肾皮质；2）增强均匀度：均匀：造影剂灌注可完全填充病灶；不均匀：造影剂灌注未完全填充病灶，可见充盈缺损区；3）包膜增强：假包膜征：肿瘤周边可见环状显著增强；4）增强、消退时间：包括慢进、快进、快出、慢出四种类型，主要根据造影剂进入、退出肿块与肾皮质时间差异进行判断；5）增强方式：弥漫性：造影剂灌注迅速充填肿块；向心性：造影剂由肿块四周向中心充填；离心性：影剂由肿块中心向四周充填。
1.3.2 分期分级判断价值分析 参照2002年国际抗癌协会TNM分期标准[8]及肾癌Fuhrman核分级系统[9]，判断RCCC病理标本分期情况，并比较不同病理分期、分级标本增强均匀度、假包膜征及肿瘤相对增强百分数（△P%）[9]，△P%=（RCCC增强值-正常肾实质增强值）/正常肾实质增强值×100%。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、声像图特征等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验；年龄、△P%等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 声像图特征
声像图RCCC声像图特征以增强不均匀、存在假包膜征及弥漫性增强为主。98例可见明显增强，76例不均匀增强，59例可见假包膜，表现为快进快出，96例可见弥漫性增强，13例向心性增强，4例呈离心性增强。
以超声造影声像图不均匀增强、假包膜征及弥漫性增强联合诊断RCCC的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为98.23%、100.00%、100.00%、95.92%。
2.2 分期分级判断价值
pT2～pT3期RCCC声像图特征不均匀增强率高于pT1期，其假包膜征出现率低于pT1期；Fuhrman分级Ⅲ～Ⅳ级RCCC声像图△P%高于Ⅰ～Ⅱ级，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。
3 讨论
目前临床针对肾脏恶性肿瘤主要借助常规二维超声、彩色多普勒超声等[10]，上述手段在早期发现肾脏占位、鉴别囊实性、评估血流变化及癌栓形成状态方面具有一定作用，但无法显示肿瘤内部微血管、低速血流及深部肿瘤血管，诊断RCCC的准确性有待提高[11]。
作为肾脏常见的良性肿瘤，AML与RCCC临床表现及常规超声特征相似，是导致RCCC误诊、漏诊率偏高的主要原因 [12]。RCCC假包膜征的形成被认为是指导鉴别诊断的重要指征， Clevert等[13]指出，假包膜由大量纤维组织及受压的正常肾组织构成，其存在说明肿瘤处于早期生长阶段，患者仍具有全肾切除或保存肾单位肿瘤切除术指证。造影剂形成的六氟化硫微气泡可迅速到达并持续停留于假包膜内[14]，对于RCCC所致肿瘤周边环状增强有着较高的显示作用。本研究超声造影结果表明，以假包膜征判断RCCC的灵敏度可达100.00%，但其特异性仅为89.36%。。RCCC声像图不均匀增强、弥漫性增强较为明显，考虑与肿瘤恶性倾向较高有关[15]。
本研究结果示，随着患者TNM分期的上升，其不均匀增强愈发明显，而假包膜征出现率降低，这与中晚期肿瘤侵袭性逐渐上升、血供愈发丰富并伴有假包膜形态不完整有关[16]。而RCCC声像图△P%指标虽然对TNM分期的评估无明显意义，但其水平随患者Fuhrman分级的上升而上升，说明出这一指标在评估肿瘤生长速度、血供状态及转移潜能方面亦具有一定价值[17]。可以认为，超声造影不仅可明确RCCC的鉴别诊断，对于该病临床分期、分级的评估亦具有一定参考作用，能够为临床医师提供更为完善、翔实的肿瘤信息。
Li等[18]研究表明，超声造影剂在注射后10 min内即可通过呼吸系统排出体外，不会导致体内蓄积、肝肾毒性与过敏反应，有利于疑似RCCC患者的重复检查，以便于获取更为满意的声像图，为RCCC的诊断提供更为可靠的参考依据。
总体而言，RCCC超声造影声像图以不均匀增强、假包膜征及弥漫性增强为特征，而通过评价声像图定量特点亦可了解患者病理分期、分级。
参 考 文 献
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第一作者：秦一，本科，主治医师，研究方向：超声临床，Email：4162852706@qq.com。