【摘要】 目的：探讨重症脑梗死患者的早期识别信号与护理措施，总结护理经验。方法：对8例重症脑梗死患者资料作回顾性分析。结果：8例患者中，7例好转出院，其神经系统的定位症状与体征均有不同程度的减轻，进入恢复期康复阶段；1例经积极抢救，病情曾一度好转，但由于家属的不配合治疗和抢救，最终因多脏器衰竭自动出院。结论：对重症脑梗死患者进行早期识别，及时采取有效的治疗护理措施可以提高抢救成功率，改善预后。
【关键词】 重症脑梗死； 早期识别； 护理
重症脑梗死是由于大脑中动脉起始部或颈内动脉远端闭塞后，出现大脑中动脉供血区脑组织的完全性梗死，其早期的病死率可接近80%，故又称为恶性大脑中动脉区脑梗死，故对其早期识别、及时诊断并给予积极有效的治疗措施，对提高抢救成功率、改善预后有着极其重要的临床意义[1]。选择本院神经内科2009年7月-2011年11月收治的重症脑梗死典型病例8例进行回顾性分析，发现由于护士掌握了临床早期识别信号，配以及时有效的护理，大大提高了抢救成功率。现将重症脑梗死患者的早期识别与护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 8例脑梗死患者的诊断标准均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的脑血管病分类诊断标准，年龄44～86岁，平均74.75岁；男5例，女3例；经头颅CT确诊3例，MRI确诊5例；入院距发病时间2～720 h，平均138 h。既往有糖尿病史2例，高血压病史5例，脑梗死病史4例，脑出血病史2例，冠心病史3例，房颤病史1例。临床表现：意识障碍5例，言语障碍4例，面瘫2例，吞咽障碍3例，肢体运动障碍3例，眩晕3例，继发性癫痫2例，双侧巴宾斯基征阳性3例、单侧巴宾斯基征阳性2例、双侧巴宾斯基征可疑阳性1例，尿失禁5例。主要并发症：上消化道出血2例、肺部感染3例、呼吸衰竭2例、心律失常2例、电解质紊乱2例、肾功能不全1例、泌尿系感染1例、压疮1例（自带）。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 采用回顾性调查的方法，对8例重症脑梗死患者采取统一调查表，包括患者的年龄、性别、诊断、检查、临床表现、治疗、病情转归等。
1.2.2 护理方法
1.2.2.1 病情观察 由于重症脑梗死患者病情重、症状多、病情变化快，往往伴有不同程度的意识、瞳孔改变。因此，每个神经内科的护士均应熟练掌握神经内科护理常规，在此基础上掌握重症脑梗死的早期识别信号：（1）发病后即有意识障碍，即使意识障碍为一过性，也提示发生病变的血管大，靠近主干，导致脑组织在短时间内血流快速减少，超过了脑的代谢应激能力；（2）发病后短时间内或48 h病情进展，提示血管管壁病变明显，可能有狭窄存在；（3）多数患者伴有头疼、呕吐，为颅内压增高的表现；（4）早期发生眼球凝视，也是提示大面积梗死的特征之一；（5）心房颤动者发生的脑梗死多为大面积脑梗死；（6）24 h内即可出现影像学改变；（7）神经功能缺损评分>20分者[1]。护士在临床护理中，发现上述任何情况之一，都要及时通知医生。
1.2.2.2 血糖的监测与控制 约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利[2]，而重症脑梗死患者因应激反应和分解代谢增加等因素导致血糖水平异常升高，加之早期肠内营养使以往的进食方式发生改变，病前的血糖控制措施不得不中断等因素，使血糖控制更加复杂[3]。严格控制急性缺血性脑卒中患者血糖水平可降低肺部感染率和病死率[4]。在本组病例中有2例存在糖尿病史，均留置胃管，采用肠内营养。在肠内营养期间，应根据医嘱监测血糖，根据血糖结果应用降糖药控制血糖等，同时注意低血糖的症状如：饥饿感、出冷汗、心悸、意识障碍加重等。
1.2.2.3 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持[5]。能经口进食的鼓励经口进食，吞咽障碍及经口进食呛咳的可进食黏稠流质，经口进食不能满足营养需要的，以及意识障碍的应及早给予鼻饲流质，以满足营养需要。
1.2.2.4 完善基础护理 重症脑梗死患者因为年老体弱，加上长期卧床，所以普遍抵抗力较低，极易发生各种并发症，而导致病情加重甚至恶化。为保证重症脑梗死患者的临床疗效，应完善相关基础护理工作[6]。具体措施如下。
（1）体位：合适的体位可以预防肢体畸形、挛缩、足下垂、肌肉萎缩、压疮以及因坠积性充血发生的支气管肺炎等并发症[7]。在急性期卧床期间患者因病情不稳定，常有骤然变化和意外发生，要经常变换体位，并保持肢体功能位。
（2）大小便的护理：由于患者长期卧床，肠蠕动缓慢，容易引起便秘，应保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，如开塞露等，避免因用力排便导致的血压骤升而加重病情；小便失禁者，应保持会阴部清洁、干燥，及时更换尿布，或应用接尿器等，为便于记录24 h尿量和防止尿液对皮肤的侵害或尿潴留的患者，必要时短期内留置导尿。留置尿管的患者应执行常规护理，如：观察尿液的颜色、量、性状，定期尿常规检查，保持通常等。
（3）皮肤护理：由于本组病例平均年龄74.75岁，其中4例为80岁以上的，意识障碍5例，尿失禁5例，肢体运动障碍3例，自带压疮1例，所以应加强皮肤护理。应根据压疮评分情况采取相应的措施，如：应用气垫床，视局部受压情况进行翻身按摩，翻身时应避免拖、拉、拽，保持肢体的功能位及床单位清洁整齐，保持皮肤清洁干燥，每日按摩周身皮肤，改善全身营养状况等。对自带的压疮，采取长效抗菌剂和无机诱导活性敷料进行综合处理。
（4）呼吸道管理：意识障碍、吞咽困难患者由于吞咽、咳嗽反射减弱或消失，呼吸中枢抑制，呼吸运动减弱，易造成口鼻异物或呕吐物误吸，大量细菌进入呼吸道导致吸入性肺炎[8]。给予定时翻身拍背、协助排痰，必要时机械吸痰，保持呼吸道通畅。吞咽障碍的患者，指导进食黏稠食物，进食宜缓慢；意识清楚的患者指导有效咳嗽、咳痰，意识障碍的患者，头偏向一侧。两者床边均备吸引器，防止误吸。
（5）口腔护理：老年人机体抵抗力减弱，唾液腺分泌减少，溶菌酶杀菌作用下降，为口腔内细菌的大量繁殖造成了有利的条件，这不仅容易发生口臭及口腔炎，影响食欲及消化功能，还可以导致腮腺炎、呼吸道感染等并发症[9]。所以应根据口腔pH值选择合适的口腔擦洗夜，给予2次/d的口腔护理。
1.2.2.5 健康教育 健康教育是通过信息传播及行为干预，帮助患者掌握疾病保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的系统教育活动[10]。有效地对脑梗死患者进行健康教育，可减少脑梗死的复发，恢复语言及患肢功能，能使患者获得疾病相应知识，改掉不良生活习惯，增强保健意识，提高生活质量。采取各种方式，如：板报、书籍、教育处方、集体讲解、一对一讲解等向患者及家属说明脑梗死的病因、治疗方案、预后、保健、饮食、大小便护理、肢体及语言康复等知识。
1.2.2.6 观察药物效果与不良反应 护理人员应熟知药物的作用和不良反应，做好用药效果和不良反应的观察。扩血管药物注意监测血压；溶栓降纤期间监测凝血时间和凝血酶原时间以及观察神经系统功能，注意有无出血倾向等；输入甘露醇时观察尿量、尿色，如有异常及时汇报处理；应用降糖药物注意监测血糖，防止低血糖等。
1.2.2.7 康复护理 在患者病情稳定，心理状态良好时，及早进行瘫痪肢体的主被动功能锻炼以降低致残率。吞咽障碍可引起营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡，故早期给予重视，进行早期护理干预。住院期间采用康复治疗仪、吞咽治疗仪、手法康复等，进行关节活动、肌力训练、体位转移、日常生活活动训练、吞咽训练，并鼓励患者积极参与。恢复期采用出院后连续护理。
2 结果
8例患者中7例好转出院，其神经系统的定位症状与体征均有不同程度的减轻，进入恢复期康复阶段，患者及家属能掌握出院后康复训练方法及相关知识；1例经积极抢救，病情曾一度好转，但由于家属的不配合治疗和抢救，最终因多脏器衰竭自动出院。好转出院的7例患者实行出院后连续护理干预。
3 讨论
3.1 通过细微变化进行病情观察，早期识别重症脑梗死的信号 对重症脑梗死患者进行早期识别，及时诊断，给予积极有效地治疗措施，可以提高抢救成功率，改善预后[11]。临床护士应运用专科知识，通过细微变化，早期识别信号，如：意识障碍是否进行性加重，有无头痛、呕吐、眼球凝视或48 h时内病情进展加重，有无房颤病史等，运用早期识别重症脑梗死的手段，及时采取干预措施。在本组病例中，1例入院次日晚间，护士在巡视病房时发现患者双眼向左凝视，及时通知医师行头颅MRI检查为左侧颞叶急性小脑梗死，积极采取有效的治疗措施，最终好转出院。
3.2 运用评判性思维模式，综合观察病情，预防护理并发症 重症脑梗死因其梗死部位、梗死灶大小以及以往病史的不同，往往伴有不同程度的意识障碍、言语障碍、精神异常等，为临床护士判断病情增加了难度。特别是容易混淆的症状、体征，需要护士具有较高的洞察力，并运用评判性思维模式，综合进行病情观察，并实施个性化护理。如本组1例患者，日间静滴20%甘露醇时出现大汗，责任护士在第一时间通知值班医师，医嘱改用甘油果糖脱水降颅压后未再出现大汗症状，考虑患者原有冠心病史，快速输入甘露醇后引起心脏负担加重导致。由于护士及时发现，避免了心衰的发生。另有5例患者也是由于护士在病情观察中，重视了患者的主诉，预见可能出现的问题，及时采取了干预措施。认为神经科护士在护理工作中应运用评判性思维模式，克服先入为主的惯性思维模式，对病情进行综合观察分析，从而预防护理并发症。
3.3 心理护理不容忽视 由于重症脑梗死患者病情重，病程长，恢复慢，并发症多，多存在这样或那样的消极心理反应，对治疗效果持怀疑态度，对康复更是信心不足，这种心态势必影响治疗效果。通过心理干预给予及时地排解，可以有效地促进患者的康复[11]。在查阅本组病例时并未发现对心理状态的评估。1例患者，年仅44岁就患上两侧小脑半球梗塞，且病情进行性加重，出现意识障碍，尽管经抢救最终神志转清，好转出院。笔者考虑，此类患者，正当壮年，上有老下有小，疾病却如此重，出现心理问题的可能性非常大，但护士并未对其进行评估和护理。笔者认为在临床护理工作中，不应只注重病情观察、满足生活需要和治疗工作，心理护理同样不容忽视。
3.4 强化健康教育，促进健康行为 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内[12]。对于有溶栓适应证的患者，如果在有效时间内入院，启动溶栓绿色通道，以最早最快的速度为患者赢得生机，从而提高生活质量[13-14]。本组8例患者入院距起病时间2 h～30 d不等，平均138 h，只有2例在时间窗内就诊，尽管入院时已出现意识障碍，但由于就诊及时，最终神志转清，好转出院。另有3例患者入院时既存在肺部感染，1例自带压疮，笔者认为患者及家属之所以就诊意识淡薄，出现肺部感染和褥疮，除了与家属的照顾能力有关外，还与相关知识缺乏有关，所以应强化健康教育，促进健康行为，出院后通过电话随访实施连续护理干预。
参考文献
[1]胡屹伟，李林文.重症脑梗死早期识别的临床研究[J].中国医师进修杂志，2008，31（4）：43-45.
[2] Yong M，Kaste M.Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-II tril[J].Stroke，2008，39（12）：2749-2755.
[3]李领侠，周西，王妮，等.糖尿病重症脑梗死早期肠内营养的效果观察及护理[J].护理学杂志，2009，24（1）：78-80.
[4] Khng S Q，Davies J E，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better than TIMI risk score dt predicting death after acute myocardial infarction[J].Heart，2008，94（1）：40-43.
[5] Dennis M S，Lewis S C，Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding fou dysphagic stroke patients（FOOD）： a multicentie randomised controllsd trial[J].Lancet，2005，365（21）：764-772.
[6]干克丽，肖黎丽，张春英.浅谈重症脑梗死患者的基础护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（6）：1018-1019.
[7]田丽荣，李丽.老年脑梗塞的护理要点[J].当代医学，2008，13（9）：103-104.
[8]段梅花，李霞，尹红梅.高血压脑出血102例术后肺部感染预防与护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（6）：89.
[9]贾冬云，郑军.长期卧床老年患者肺部感染的原因分析及护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（8）：39-41.
[10]王庆春，张雪霞.健康教育在冠心病防治中的应用[J].现代中西医结合杂志，2009，18（4）：470-471.
[11]王海英，脑梗死康复期患者心理分析及护理[J].当代医学，2010，16（7）：181.
[12]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-152.
[13]常红，李东，急性缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道的应用管理[J].护理研究，2009，23（11）：2873-2874.
[14]陈晓晟，李玲，张俊芝.路径护理对重症脑梗死偏瘫康复的影响[J].中国医学创新，2012，9（7）：78-79.
（收稿日期：2013-08-21） （本文编辑：蔡元元）