【摘要】根管治疗是治疗牙髓病，根尖周病的有效方法，然而钙化根管，变异根管，根管内器械分离等复杂根管的治疗加大了根管治疗的难度，随着牙科显微镜的应用，提高了此类根管治疗的成功率，本文就牙科显微镜对复杂根管的治疗效果进行了综述
【关键词】牙科显微镜 复杂根管 治疗效果
【中图分类号】R197.39
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）12-0746-01
根管治疗是牙体牙髓最基本的操作，传统的根管治疗基本是靠医师的手感来操作，根管内的结构几乎看不见，牙科显微镜的应用使根管治疗进入精细时代，使许多无法进行根管治疗被视为拔牙适应症的患牙得以保留，尤其在根管内器械分离，变异根管的预备和充填，根管治疗失败后的再治疗等方面较常规根管治疗技术更具优势[1]在国内显微镜主要应用于疑难病例的诊断与治疗，根据美国牙体牙髓专业协会的临床调查表明，在临床工作中约有50%以上的牙体牙髓专科医师常规使用牙科手术显微镜[2]
1牙科显微镜
于80年代代初首次应用于根管治疗领域，并逐步得到口腔内科医师的认可。根管显微镜主要由放大照明和存储系统组成。根管治疗术是治疗牙髓病，根尖周病最好的治疗方法，但寻找根管口，遗漏的根管，变异根管等成为治疗中的难点，传统的根管治疗主要通过手感和经验来判断根管预备的效果，操作难度大，质量难以保证[3]。显微镜具有照明和放大双重功能，能帮助清晰观察术区情况，精确定位手术位置，直观把握操作过程，从而提高了根管治疗治疗的质量 。
2临床应用进展
2.1根管器械分离的去除
根管预备是决定根管治疗成败的关键因素之一，但是因为根管形态的复杂及操作不当等因素，会发生器械分离，根管内器械分离是根管治疗较为常见的并发症，临床发生率在2%～6%之间[4]根管内器械折断最容易导致医患纠纷，近年来随着机用镍钛的广泛使用，器械折断率也在不断地增加，与手用器械折断相比机用镍钛器械折断取出较困难，器械折断可导致治疗失败，折断的原因主要是扭曲和弯曲折断，折断器械的取出方法很多，但存在操作难度大，去除比较困难等问题，牙科显微镜仍然是取出折断器械较为有效的方法，牙科显微镜可增强进入根管的光源，改善术者的视野，提高折断器械的取出率，有研究指出，在显微镜的辅助下，大约87%的折断器械可以被成功取出，对各种取折断器械的技术来说，使用手术显微镜是先决条件。Suter等[5]对97颗器械折断的牙齿统计发现，器械折断容易发生在弯曲根管里，而弯曲根管预备时旋转器械更容易折断。他们使用牙科显微镜及超声方法后折断器械取出率为87%。张成飞等[6]对56例根管内器械折断病例用牙科显微镜结合各种方法，统计发现器械折断在根管上l/3时取出率为l00%：根管中1/3时取出率为89.3%；根尖l/3 时取出率为47.8%.
2.2钙化根管的疏通
根管钙化的原因很多，可以是创伤，龋坏引起的继发性或修复性牙本质形成，也可以是一种增龄性变化导致的生理性牙本质形成。钙化根管是根管治疗的难点，普通器械不易清除钙化组织，这类病例的治疗成功率很低，近年来牙科显微镜的应用对钙化根管的清理，取得了较好的效果[7]，肉眼无法找到钙化阻塞点，通过显微镜的良好放大和照明80%以上可以成功完成临床治疗[8]，显微镜下放大的视野和照明条件下，比在肉眼和外科放大镜下更容易区别钙化根管口和周围的牙本质，更容易发现小的根管。沙鑫家等[9]因根管钙化进行根管治疗的患牙33 个在根管显微镜引导下将钙化根管的治疗成功率提高到88.9% ，而且平均每个根管的预备时间也比较短，仅需25.8 min。
2.3变异根管的治疗
人类根管系统在解剖形态或数目上的变异加大了根管治疗的难度，面对复杂的根管系统，用传统的方法进行治疗， 盲目性强， 疗效难以保证。根管变异包括根管形态，数目的异常，这些容易导致根管的遗漏，临床上最常发生根管遗漏的是上颌磨牙的MB2根管、下颌前牙的舌侧根管、下颌前磨牙第二或第三根管、下颌磨牙的第四或第五根管[10]，临床上通过x线片显示根充满意的患牙仍有症状的大部分原因是根管遗漏，常常导致根管治疗的失败，其中MB2又是根管遗漏中最常见的，因为其根管细小，不易发现，一直是根管治疗的难点，上颌第一磨牙MB2的检出率为51.5%-95.2%[11]， 上颌第二磨牙MB2的检出率为16.0%-72.9%[12]，MB2出现率的增高给根管治疗带来了困难。除此之外根管变异比较常见的还有C型根管， 我国学者通过对离体牙研究和口内直接观察报道下颌第二磨牙C型根管的发生率高达31.5% ～46.37 %[13]，C形根管系统在根管数量和形态方面存在复杂的解剖变异[14]，是临床治疗中清理、成形和充填的难点，传统治疗方法对C形根管系统难以取得满意疗效，通过牙科显微镜的辅助治疗，明显提高了C形根管治疗成功率[15]。
2.4根管壁或髓室底穿孔的治疗
根管壁或髓室底穿孔是导致根管治疗失败的原因之一，预后较差，准确的定位穿孔部位占首位，同时修补材料能不能准确放置穿孔部位是治疗的关键，及时的发现及修补可提高根管治疗成功率，临床上尽早诊断出根管壁或根管壁穿孔是很重要的，对于穿孔的患牙，传统使用外科方法修补或直接拔除，保存率低。穿孔出现时，显微镜是确定和评估穿孔部位的关键性设备[16，17]，在显微镜帮助下，医生可以较准确的观察侧穿孔的位置、大小，以及周围组织的情况，再配合显微器械，大大提高了侧穿的修补率[18]。
3展望
不同患者的患牙由于形状、年龄 的差异，根管系统复杂多样，传统的根管治疗主要通过x 检查了解根管系统，根管治疗过程中则依赖于医生的经验和手感判断根管预备的效果，不确定性过多。显微根管技术可充分观察根管的细微结构，医护人员可在可视情况下确定术位置，降低了手术不确定性，缩短操作时间，减低并发症的发生[19，20]。
牙科显微镜在根管再治疗中具有明显优势，但牙科显微镜也有缺点，一是患者改变体位时手术视野将会随之变模糊甚至消失；二是放大倍率太高、光线过强时，术者会出现眩晕、恶心的感觉[21]，都需要医生在操作注意防范和改进。在推广过程中，应建立显微根管治疗规范，加强学习和训练，有利于显微根管治疗技术更好的应用于临床，让医生接受，患者受益[22]。对于身体条件和经济条件允许的患者，手术显微镜可以作为临床上处理疑难根管的有效方法，它将为疑难根管的治疗提供有效的手段。
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