[摘要] 目的 探讨前哨淋巴结活检术（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）在早期乳腺癌患者治疗中的应用价值和安全性。 方法 应用亚甲蓝行SLNB，2004年1月～2008年1月收治入院的临床T1～2N0M0乳腺癌患者100例入选本研究，所有患者均签署知情同意书，不同意SLNB替代ALND治疗的50例患者为A组，同意SLNB替代ALND治疗的50例患者为B组。依据前哨淋巴结（SLN）状况，对SLN阴性者仅行SLNB，SLN阳性者行ALND，比较分析两组间术后并发症和术后生存率的状况。 结果 B组术后1、3年生存率分别为100%（100/100）、100%（100/100），A组术后1、3年生存率分别为100%（100/100）、82%（82/100），两组3年生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）；B组并发症发生率明显低于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 SLNB可以指导临床开展缩小腋区淋巴清扫范围的手术，从而有效减轻手术创伤和术后并发症。早期乳腺癌手术中SLNB对术中指导乳腺癌手术范围有较大价值。
[关键词] 乳腺癌；前哨淋巴结活检术；腋窝淋巴结清扫术；外科学
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（c）-0031-03
乳腺癌（breast cancer，BC）是危害女性健康的主要恶性肿瘤之一[1]。在国内一些大城市BC已经成为女性恶性肿瘤发病率的第一位，严重威胁着女性健康。随着BC的生物学特性被人们认识，其综合治疗概念被接受，手术切除范围逐渐缩小，多项大规模、多中心、前瞻性的临床试验长期随访结果公布，证实了BC保乳治疗与改良根治术可达到相同的无复发生存率与总生存率，而前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）也被证实是安全的[2]。ALND带给患者的上肢水肿、疼痛、活动障碍等并发症有望通过保留腋窝得到避免。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移必经的第一个或第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结。如SLN无转移，理论上原发肿瘤区域中其他淋巴结不会发生肿瘤转移[3]。意思是说假如SLN没有转移，BC患者就可以保留腋窝。因此，大部分早期BC患者可以选择保留乳房的手术方式，部分腋窝没有转移的患者也得到了避免腋窝清扫的腋窝分期办法。本院近年开始进行早期BC的SLNB临床验证研究，实践证实，保乳手术预后与同期乳房切除术生存率相同，SLN假阴性率低于国内外文献报道。本文就SLNB在缩小原发BC腋区淋巴清扫范围手术中的应用体会作一总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文资料根据本院2004年1月～2008年1月收治入院的临床T1～2N0M0 BC患者100例，均为女性，年龄29～67岁，平均（46.3±5.4）岁。肿瘤位于左侧乳房51例，右侧49例。肿瘤位于内上象限12例，内下象限7例，外上象限70例，外下象限11例。临床分期T1N0M0 59例，T2N0M0 41例。术式为改良根治术87例，区段+ALND 13例。病理为浸润性导管癌89例，浸润性小叶癌4例，导管内癌早期浸润5例，髓样癌2例。根据治疗方法不同分为两组，不同意SLNB替代ALND治疗的50例患者为A组，同意SLNB替代ALND治疗的50例患者为B组，两组患者年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均行常规术前准备，患者平卧，患肢外展90°，采用全身麻醉。首先在第3肋与腋前线交界处即腋窝皮肤下裂痕处，做弧形小切口。切开腋筋膜暴露腋窝，彻底止血。然后将1%亚甲蓝4 ml分4点注入乳腺肿块周围皮下或乳腺组织内。若患者已行肿块切除活检，将亚甲蓝注射于残腔周围。轻轻按摩，仔细观察腋筋膜下的腋窝组织。所有蓝染的淋巴结均被认为是SLN予以切除。患者常规行BC改良根治术，手术切除组织送病理常规检查。
1.3 手术方式
对SLNB病理结果阴性且患方知情同意的Ⅰ、Ⅱ期BC病例采取腋区部分淋巴清扫（partal axillary lymph node dissection，PALND）的根治性手术，按照Van Lancker腋淋巴结分级标准清扫腋区淋巴结实施PALND或实施传统的全腋区淋巴清扫（total axillary lymph node dissection，TALND）[2]。
1.4 随访观察
全组病例术后按BC治疗指南接受化疗、放疗或三苯氧胺治疗。将术后生存率、局部复发、远处转移、患肢肿胀、患肢麻木疼痛感等因素作为指标，进行前瞻性观察；全组随访时间为6～33个月，中位随访时间为18.6个月。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1、3年生存率的比较
B组术后1、3年生存率分别为100%（100/100）、100%（100/100），A组术后1、3年生存率分别为100%（100/100）、82%（82/100），两组3年生存率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组术后并发症的比较
B组并发症发生率明显低于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3 讨论
从古代的火灼原始手术方式到1894年Halsted提出的BC根治术，再到后来的扩大根治术、改良根治术，人们发现BC并不是手术越大治疗效果越好，相反大范围的切除手术严重影响了患者术后的生活质量。近年来，BC的手术方式发生了很大的变化，SLNB替代ALND是其中一种。SLN为BC癌细胞转移的第一站淋巴结[4]。大样本的前瞻性随机试验均证实SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期，SLNB组与ALND组有相同的腋窝淋巴结阳性率[5]。
自BC根治术问世后，ALND一直被作为是BC根治术的“金标准”，但其创伤大、术后疼痛、功能障碍及上肢淋巴水肿等并发症多，严重影响着患者的生活质量[6]。随着早期BC诊断技术的提高，SLNB成为乳腺外科领域一个革命性的进展。SLN从解剖学角度讲是指收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结，具体到BC，即为BC癌细胞转移的第一站淋巴结。从理论上，SLN无转移，则该区域的恶性肿瘤转移到另外淋巴结的可能性很小[7]。通过SLN活检判断腋窝淋巴结有无转移，SLN阴性的BC患者不再施行ALND，可以避免由此引起的术后并发症[8]。本研究SLNB组术后3年生存率高于ALND组，并发症发生率明显低于ALND组，提示SLNB可以指导临床开展缩小腋区淋巴清扫范围的手术，从而有效减轻手术创伤和术后并发症。
SLNB是对适应证患者，向其乳头乳晕下或肿瘤周围腺体组织注射3～5 ml淋巴系统染色液，染料被毛细淋巴管摄取，经淋巴管道引流入SLN，沿着蓝染的淋巴管分离可以找到这一组淋巴结，切除后行快速病理检查，目前的相关报道中SLN的检出率已达到94%～98%。如结合核素扫描，检出率将进一步提高[9-10]。SLNB阴性者行保腋手术替代ALND具有相当重要的意义：①保腋手术可明显提高患者生活质量。结果均显示保腋手术组淋巴水肿、感觉缺失、引流、住院时间、术后恢复正常功能、生活质量、上肢功能指数均显著优于腋清扫术组，而焦虑级别并未升高。故不少学者认为与腋清扫术比较，保腋手术后上肢并发症降低、生活质量提高，应作为临床淋巴结阴性早期BC患者的首选治疗。②SLNB可以提供准确的腋窝分期。研究表明，SLNB组与ALND组有相同的腋淋巴结阳性率[11]。③SLN阴性患者行保腋手术可以安全替代腋清扫术。多项研究表明，SLN阴性患者行保腋手术，腋窝复发的发生率极低。由此可见，SLNB具有重要的意义和良好的应用前景。
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（收稿日期：2013-07-04 本文编辑：郭静娟）