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【摘要】 目的 探讨三阴乳腺癌患者实施保乳术联合前哨淋巴结活检治疗的临床价值。方法 100例三阴乳腺癌患者， 根据手术方案不同分为根治组和联合组， 各50例。根治组给予改良根治术治疗， 联合组给予保乳术联合前哨淋巴结活检治疗。比较两组的手术相关指标、术后并发症发生情况、美容效果及预后。结果 联合组手术时间、手术出血量、术后胸壁引流时间分别为（62.3±12.4）min、（60.5±15.2）ml、（5.8±0.9）d， 均优于根治组的（105.3±21.5）min、（154.2±45.3）ml、（21.5±5.7）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组术后并发症发生率4.0%明显低于根治组的18.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。联合组术后乳房美观度优良率96.0%高于根治组的60.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。术后实施1～25个月随访， 平均随访（12.5±1.5）個月， 两组随访期间疾病复发率、转移率、死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 三阴乳腺癌实施保乳术联合前哨淋巴结活检治疗创伤小， 并发症少， 治疗效果好， 且可保证良好的美容效果， 值得临床应用。
【关键词】 三阴乳腺癌;保乳术;前哨淋巴结活检;美容效果;预后
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.032
三阴乳腺癌是乳腺癌中较为特殊的类型， 患者雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2均为阴性， 此类患者治疗难度较大， 肿瘤侵袭性较强， 极易出现远端转移， 致死率高， 预后差。目前许多乳腺癌患者对乳房美观度需求高， 如何在保证治疗效果的同时提升乳房美观度是临床研究的重点问题[1]。保乳术联合前哨淋巴结活检治疗是在活检基础上确定切除范围， 尽可能保留乳房的术式。为明确该术式的运用效果， 本研究选取2017年11月～2019年11月肿瘤科收治的100例三阴乳腺癌患者为研究对象， 对50例患者实施了保乳术联合前哨淋巴结活检治疗， 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年11月～2019年11月肿瘤科收治的100例三阴乳腺癌患者作为研究对象， 根据手术方案不同分为根治组和联合组， 各50例。根治组患者年龄34～60岁， 平均年龄（47.5±8.3）岁;TNM病理分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期36例。联合组患者年龄35～60岁， 平均年龄（47.6±8.1）岁;TNM病理分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期35例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究课题获得伦理委员会批准。
1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：三阴乳腺癌者;单侧病变者;实施手术治疗者;患者及其家属了解课题且签署知情同意书;一般资料完整者;意识清晰者。②排除标准：存在乳房手术史者;中途退出研究者;其他严重组织、器官、系统病变者;已经存在远端转移者;精神障碍者。
1. 3 方法
1. 3. 1 根治组 实施改良根治术治疗。气管插管全身麻醉， 取仰卧位， 将患侧肩外展， 充分暴露乳房。根据实际乳房及病灶状况确定切口部位， 保证切口与肿瘤边缘距离>3 cm， 可实施三叶形、横梭形、纵梭状切口。逐层切开皮肤， 游离皮瓣， 到达锁骨下及腹直肌下缘， 切除游离皮瓣， 切除病灶， 充分显露胸大肌、胸小肌间淋巴、脂肪组织， 切除处理。提起胸小肌， 暴露血管， 沿锁骨下静脉下部解剖， 将向下延伸分支结扎、离断。清除腋静脉周边淋巴结、脂肪组织、肩胛下肌群筋膜、腋窝淋巴结等， 术后留置腋窝及胸壁引流管， 加压包扎。
1. 3. 2 联合组 实施保乳术联合前哨淋巴结活检治疗。麻醉及体位与根治组一致。对患侧乳房乳晕皮下组织四个方向注入2 ml亚甲蓝（2%）， 按摩注射区2 min， 10 min后实施皮瓣分离， 对胸大肌外侧第3肋缘部位实施分离， 确定染色淋巴管部位， 对蓝色淋巴管实施自内向外、自下向上确定染色状况， 确认前哨淋巴结位置， 将所有染色的淋巴结切除， 实施术中快速病理检查， 若为阳性需进行腋窝淋巴结清扫， 若为阴性可实施保乳术， 放射状切口切除病灶， 保证切缘与肿瘤边缘距离>2 cm， 标记切缘， 术中实施切片快速病理检查， 保证切缘阴性。术后留置胸壁引流管， 加压包扎。
1. 4 观察指标及判定标准 ①手术相关指标。包括手术时间、手术出血量、术后胸壁引流时间。②并发症发生情况， 包括皮下积液、皮下组织坏死、上肢水肿、感染。③美容效果。根据联合放射治疗中心（JCRT）相关标准评价， 优：双侧乳房对称， 水平差异<2 cm， 外观基本正常;良：双侧乳房水平差异2～3 cm， 外观小， 手感略差;差：双侧乳房水平差异>3 cm， 外观明显小[2]。优良率=（优+良）/总例数×100%。④预后情况， 包括疾病复发、转移、死亡情况。
1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组手术相关指标比较 联合组手术时间、手术出血量、术后胸壁引流时间分别为（62.3±12.4）min、（60.5±15.2）ml、（5.8±0.9）d， 均优于根治组的（105.3±21.5）min、（154.2±45.3）ml、（21.5±5.7）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 两组并发症发生情况比较 联合组发生皮下积液1例， 皮下组织坏死1例;根治组发生皮下积液3例， 皮下组织坏死2例， 上肢水肿3例， 感染1例。联合组术后并发症发生率4.0%明显低于根治组的18.0%， 差异具有统计学意义（χ2=5.005， P=0.025<0.05）。
2. 3 两组美容效果比较 联合组术后乳房美观度优良率96.0%高于根治组的60.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 4 两组预后情况比较 术后实施1～25个月随访， 平均随访（12.5±1.5）个月， 两组随访期间疾病复发率、转移率、死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
三阴乳腺癌患者治疗后疾复发及转移风险高， 预后较差。三阴乳腺癌患者无法采取内分泌治疗， 而实施化疗效果不佳， 手术治疗仍是目前临床治疗三阴乳腺癌的首選方式。传统手术治疗方案以根治术为主， 根治术可达到良好的病灶切除效果， 但手术切除范围较大， 创伤较大， 术后并发症较多， 也影响患者乳房美观度， 患者术后身心压力较大， 生活质量低下[3， 4]。目前越来越多女性患者对于术后乳房美观度要求更高， 因此在保证手术效果的同时改善术后乳房美观度是乳腺癌患者手术治疗的重点研究内容。
研究发现前哨淋巴结是乳腺癌患者淋巴结转移的第一站， 因此通过前哨淋巴结活检术可寻找并清除前哨淋巴结， 控制淋巴结的转移过程[5]。本研究中两组随访期间疾病复发率、转移率、死亡率比较差异无统计学意义（P<0.05）， 说明实施保乳术联合前哨淋巴结活检可达到与根治术相当的效果， 对病情控制效果好。联合组手术时间、手术出血量、术后胸壁引流时间、术后并发症发生率均优于根治组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。说明联合组创伤更小。腋窝淋巴结清扫是根治术中的重要步骤， 可及时评估并控制腋窝淋巴结转移状况， 但该术式创伤大， 部分患者腋窝淋巴结为阴性， 会引起不必要的损伤， 增加并发症风险， 而在前哨淋巴结活检基础上进行淋巴结清扫可减少不必要的手术创伤， 减少并发症[6-8]。联合组术后乳房美观度优良率高于根治组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。原因是联合组可缩小手术范围， 保证美容效果。
综上所述， 三阴乳腺癌实施保乳术联合前哨淋巴结活检治疗创伤小， 并发症少， 治疗效果好， 预后良好， 且可保证良好的美容效果， 保证乳房美观度， 满足患者需求， 值得临床应用。
参考文献
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[收稿日期：2019-09-20]