[摘要] 目的 探讨浅表淋巴结转移的临床特点、活检和治疗。方法 回顾分析2005年1月—2011年1月该院住院并在行活检的136例淋巴结肿大患者的临床资料并进行分析，对部分病人进行随访。采用SPSS13.0软件进行数据处理。率的比较采用χ2检验。 结果 转移癌发病多在40～60岁左右，136例中有126例明确了原发灶，行头颈部活检术占81.6%，组织活检阳性133例（97.8%），与细针穿刺阳性率91.2%（124/136）相比，阳性率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 浅表淋巴结转移癌临床分期多为中晚期，治疗采用个体化治疗和综合治疗。对颈部淋巴结转移癌应尽快采取组织切取活检明确诊断，治疗应根据原发灶和病理类型决定。
[关键词] 浅表淋巴结转移；治疗；原发灶
[中图分类号] R730.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2012）12（c）-0033-03
浅表淋巴结肿大是临床常见体征，其病因也多种多样，诊断常较困难。在实际临床工作中经常遇见无诱因浅表淋巴结肿就诊患者，常需通过淋巴结活检，或借助病理形态学获取确切的诊断，是重要的诊断线索。该研究回顾性分析2005年1月—2011年1月于该院行活检的136例淋巴结肿大患者的临床病理资料， 总结了针对浅表淋巴结肿大患者要注意的临床特点、活检和诊断体会，以期探讨病因诊断注意的问题，对临床工作提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料
136例中男性74例，女性62例。最小年龄17岁，最大年龄79岁，中位年龄51岁，淋巴结肿大原发灶与年龄分布关系，见表1。
1.2 转移淋巴结部位和大小
淋巴结位于中上颈54例，锁骨上区57例，其他位于腋下10例，腹股沟区3例，胸腹壁8例，四肢4例。单侧97例，双侧39例。淋巴结直径≤1.0 cm 者8例，1.1～2.0 cm者66例，2.1～3.0 cm者32 例，3.1～4.0 cm者14例，4.1～5.0 cm者10例，5.1～6.0 cm者5例，≥6 cm者1例。肿大淋巴结与活检部位分布特点，见表2。
1.3 临床TNM分期情况
136例患者中Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期43例，Ⅳ期80例。
1.4 患者治疗情况
全部患者采用手术切除13例，全身化疗69例，放疗加化疗21例，手术加化疗12例，手术加化、放疗28例，放弃治疗7例。
1.5 病理活检方式
为了解针吸细胞学和组织切取活检检查两种方式的准确性，所有病例在征得患者同意后全部行针吸细胞学和组织切取活检检查。
1.6 统计方法
所有资料以SPSS13.0统计软件包处理，定性资料采用行×列表的χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 原发灶及病理
鼻咽癌12例，恶性淋巴瘤41例，扁桃体癌3例，下咽癌2例，乳腺癌13例，甲状腺癌8例，食管癌16例，肺癌19例，胃癌12例，隐匿性癌10例。
2.2 误诊情况
误诊为淋巴结炎6例，淋巴结反应性增生3例，淋巴结核3例，腮腺炎1例余均获得确诊。
2.3 肿大淋巴结细针穿刺与组织活检统计学比较
细针穿刺阳性124例，阴性12例，而组织活检阳性133例，阴性3例，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
以淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤原发灶复杂，易误诊。对淋巴结转移癌的及时定性和正确处理是肿瘤治疗中的关键内容。部分基层患者由于对自身健康关注程度不够，往往出现浅表淋巴结肿大之后才去医院就诊，以致贻误病情。而相关实验室及影像学检查不能得到确切诊断，故须通过淋巴结活检。
临床对可疑者除应行X线胸片、血常规、结核菌素试验、血清学试验、内镜以及影像学等相关医技检查外，还有一些不明部位的癌转移亦可最早从淋巴结上反映出来。转移癌淋巴结在临床表现上有共同特点，触诊一般表现为一种特殊的硬实感，表面不光滑，活动度差，且多个互相粘连、固定无移动性。因此，对以浅表淋巴结肿大为首发症状，且符合上述特点应想到恶性肿瘤的可能性，并尽快采取针吸或组织切取活检病理检查明确诊断。近年来随着恶性肿瘤发病率的上升，转移癌的年龄也相应提前。本文转移癌发病多在40～60岁左右，与文献报道[1]一致。转移癌所致浅表淋巴结肿大通常表现为无疼性进行性增大，细针穿刺活检有损伤小，诱发全身扩散几率小的优势，但属于细胞病理学范畴，其阳性率不及切取活检准确性高，误诊病例中多为细针穿刺活检所致；而组织切取活检属组织病理学范畴，虽有创伤，但光镜下组织病理学检查结合免疫组化提高了诊断的准确性。有利于肿瘤的定性和原发灶的发现。该组资料显示组织活检阳性133例（97.8%），阳性率高于细针穿刺91.2%（124/136），两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
由于重要血管和神经出入颈部，故行颈部淋巴结活检应防止手术失误，以免造成重大医源性损伤[2]。主要注意以下几个方面：①颈部皮下组织较疏松，层次多，且较薄。手术前摆好较舒适且易于手术的体位，以免患者不能耐受移动影响手术进行；颈部淋巴结分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组，颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面排列，颈深淋巴结群在颈内静脉周围。所以切口应根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩；②避免在包块浅部注射大量的局麻药，以免影响对肿块位置的判断，而且切开组织后局麻药会迅速流失，影响麻醉效果，对于无禁忌症的患者可在局麻药中加入数滴肾上腺素，以延长麻醉时间和减少出血；③暴露应充分。在锁骨区及上颈部行淋巴结活检时应找到淋巴结的层次，摸上去表浅的淋巴结表面也有很多层，不要没到层就向四周分离，应在直视下紧贴包膜进行钝性剥离，由于转移性肿大淋巴结周围多为神经、血管等重要组织结构，术中应作细致的钝性分离，以免损伤。对于位置较深、肿块较小、体查不清楚的颈部肿块，我们常规术前B超引导下美蓝标记定位，术中沿美蓝标记可以很顺利找到肿块切除。位于颈部血管鞘或深筋膜下的淋巴结活检，有出血时不可盲目钳夹，以免损伤大血管、胸导管及颅神经。在颈后三角行活检勿损伤副神经。在胸锁乳突肌中部行淋巴结活检时要特别注意勿损伤耳大神经；④活检术的目的是切除足够组织活检，淋巴结不可能全切净，标本够就无须深掏。淋巴结特别大，必要时可以切一枚淋巴结的一部分，而不要深挖，以避免血管神经损伤。
合格的组织活检材料是取得正确病理诊断的前提。取得合格的活检材料应注意以下几点：①活检时最好整块取出，以免组织变形，影响诊断结果；②尽量选择炎症干扰较少部位的淋巴结活检，如锁骨上淋巴结、颏下淋巴结，避免因口腔内的炎症所致淋巴结肿大干扰如颌下淋巴结肿大；③如果疑为淋巴瘤，最好采用组织活检术，要选择质韧、饱满等具有淋巴瘤特点的淋巴结活检，要求完整切除，以便观察到淋巴结的结构；除非不得已才做部分淋巴结切取活检，否则会因取到的组织细胞太少，既难以定性，又不能分型，导致诊断困难。肿块较大，不能完整切除者，应楔形切除部分肿块后，将切面对位缝合，以避免肿块内组织细胞的周围种植。
浅表淋巴结转移癌的原发部位约85%位于头颈部，15%来自胸腹腔等部位[3]，该研究中行四肢、躯干部组织活检患者25例，而颈部组织活检患者111例。其中淋巴结位于中上颈54例，锁骨上区57例，其他位于腋下10例，腹股沟区3例，胸腹壁8例，该研究总结136例中明确原发灶的126例，行头颈部活检术占81.6%。因此对颈部浅表淋巴结肿大的患者，均应想到有转移癌的可能，必须仔细反复全面细致地进行检查，以免误诊、漏诊。治疗上应根据病理情况和原发灶部位，采用个体化治疗和综合治疗，制订合理的治疗方案可使部分病例长期生存。该研究136例中病理多为中晚期，采用化疗等全身治疗为主，但对分期较早的病例尽量采取手术为主的治疗，以期提高治愈率。
原发灶不明的颈淋巴结转移癌临床上较少见，约占头颈部肿瘤的2%～4%[4]。5年总生存率约为13%～82%[4-6]。病理类型是制定治疗方案的金标准。在治疗过程中， 要尽可能寻找原发灶， 对治疗仍会有帮助[7]。总之，随着临床经验的积累、检测手段的完善，将会使许多原发灶不明的转移癌得到定位，从而得到更加合理的治疗，最大可能地提高患者的生存率和生活质量。
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（收稿日期：2012-08-06）