[摘要] 目的 观察畲医疗法治疗胸腰椎骨折术后残留腰骶疼痛的疗效。 方法 随访65例胸腰椎骨折患者分为治疗组26例及对照组39例，治疗组采用常规基础+畲医发痧疗法，对照组常规休息及对症基础治疗，比较两组治疗后的疗效及疼痛缓解速度。采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评分标准进行评分，比较治疗前、治疗后1周、2周、3周、4周、5周后的疼痛评分变化，比较两组优良率。 结果 治疗后1周、2周、3周治疗组视觉模拟疼痛评分（VAS）变化显著低于对照组（P<0.05）。治疗组患者优良率与对照组比较，有显著差异（P<0.05）。 结论 畲医疗法可以明显改善胸腰椎骨折术后患者的腰骶疼痛临床症状，效果满意。
[关键词] 腰痛；畲医；胸腰椎骨折；骨质疏松
[中图分类号] R248.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0103-04
[Abstract] Objective To observe the efficacy of the She medicine in the treatment of postoperative residual lumbosacral pain after thoracolumbar fractures. Methods A total of 65 patients with thoracolumbar fractures were followed-up and were divided into the treatment group （26 cases） and the control group （39 cases）. The treatment group was given conventional therapy+She medicine heatstroke therapy， and the control group was given conventional rest and symptomatic therapy. The efficacy after the treatment and the pain relief rate of both groups were compared. The visual analogue pain score（VAS） score was used to calculate the score. The changes of pain scores were compared before treatment， 1 week， 2 weeks， 3 weeks， 4 weeks， and 5 weeks after treatment， and the excellent and good rate was compared between the two groups. Results The changes of visual analogue pain score（VAS） in the treatment group were significantly lower than those in the control group at 1 week， 2 weeks and 3 weeks after treatment（P<0.05）. There was a significant difference in excellent and good rate between two group（P<0.05）. Conclusion The She medicine can significantly improve the clinical symptoms of lumbosacral pain in the patients after the surgery of thoracolumbar fractures， and the efficacy is satisfactory.
[Key words] Lumbar pain； She medicine； Thoracolumbar fractures； Osteoporosis
隨着人口老龄化，骨质疏松性胸腰椎骨折发病率呈上升趋势[1]，椎体成形术治疗该疾病取得极大成功，高龄患者宜考虑早期手术治疗，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症发生[2]。临床发现不少椎体成形术后患者残留下位腰骶疼痛，考虑由软组织损伤引起。本研究采用畲医疗法干预，取得良好疗效，其核心技术刮痧是畲医最具特色的技艺，是一种安全、无副作用、无污染的自然疗法，其在软组织康复治疗中有其独到及确切的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2009年1月～2016年12月收治65例骨质疏松性胸腰段骨折并行椎体成形术治疗病例。其中男12例，女53例。年龄52～82岁，平均52.1岁。受伤原因：摔伤28例，轻碰伤37例。受伤部位：胸11椎体7例，胸12椎体17例，腰1椎体41例。按骨折形态：压缩性骨折52例，爆裂性骨折13例。病程最短1 h，最长3周。两组病例在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准[2]
骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折。
①有骨质疏松症基础，以低于骨折阈值能量即发生胸腰椎骨折，表现为胸腰背部一侧或两侧持续剧烈疼痛，变换体位时疼痛加重，功能活动受限，严重影响日常生活。②体征：腰背部紧张、拒按，损伤相应的棘突压痛及叩击痛明显。相应神经系统查体阴性，肌力、肌张力及皮肤浅感觉正常，肢端血运及活动正常。③腰椎正侧位片、CT可明确为椎体高度丢失，可见骨折线。④腰椎MRI示：病变椎体呈异常信号，T2W呈高信号，压脂像呈高信号改变。
1.3 纳入标准
①符合低能量损伤，骨质疏松性胸腰椎骨折，年龄>50岁，性别不限。②视觉模拟评分（VAS评分）≥3分。③骨密度检查提示：骨质疏松。④在签署知情同意书的情况下，能接受和坚持配合治疗并配合本课题研究者。
1.4 排除标准
①高能量损伤引起胸腰椎骨折；②视觉模拟评分（VAS评分）<3分者；③严重高血压、器质性心脏病或心律失常者；④合并腰椎滑脱或骨性椎管狭窄者；⑤腰椎结核及肿瘤者；⑥皮肤溃疡者；⑦妊娠妇女。
1.5 治疗方法
对照组：术后常规换药。常规七叶皂甙钠针消肿，骨瓜提取物针促进骨折愈合。术后指导翻身及腰背部肌肉锻炼。
治疗组：对照组基础上行畲医疗法干预：患者取俯卧体位，常规酒精消毒，医生立于患者右侧，用新鲜生姜切面自患者大椎穴顺着脊柱两侧膀胱经往下刮，直至骶骨处，刮数十次，方向由上而下顺刮，力度适中、均匀。皮内有乍隐乍现蚊咬状红点的充血性改变，即为痧点。再取1～3处痧点用一次性针头挑刺，放出少量淤血，无菌干棉球按压止血。验痧筋：嘱患者直立，医师四指并拢每分钟100次以上高频轻拍患者后腿弯处，使局部出现红紫斑块，选取3～4个痧点，再用银针对痧点进行挑治，放出紫黑色血液，无菌干棉球按压止血。隔日1次，7 d为1个疗程。
1.6 观察指标
观察治疗前、治疗后1周、2周、3周、4周、5周后两组的VAS评分。观察两组临床疗效，对患者进行影像学随访及观察。
1.7 疗效评定
1.7.1 总体疗效 采用Macnab I[3]疗效标准：优：症状完全消失，能从事原工作和生活。良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响。可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差异，甚至加重。
1.7.2 疼痛指数 采用视觉模拟评分法（VAS），方法：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈疼痛，使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评分。
1.8 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料符合正态分布用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内自身前后比较采用配对t检验，不符合正态分布的采用非参数秩和检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者均获得随访，骨水泥量1.5～5 mL。术中生命体征稳定，术后即刻检查下肢活动良好后，返病房。术后复查X线及CT，提示骨水泥弥散满意。
2.1两组患者临床疗效比较
治疗组患者优良率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组治疗后VAS变化比较
治疗后1周、2周、3周治疗组视觉模拟疼痛评分（VAS）变化显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明畲医疗法在镇痛方面效果優于基础治疗组，4周及5周两组比较，无显著性差异（P>0.05）。见表3。
3 讨论
椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折已得到大家的公认，胸腰椎作为脊柱的移行部位，应力容易集中，是老年骨质疏松患者除髋部外高发骨折区域。椎体强化手术，包括椎体成形术和椎体后凸成形术，是目前最常用的微创手术治疗方法，适用于非手术治疗无效、疼痛剧烈、不稳定的椎体压缩性骨折、椎体骨折不愈合或椎体内囊性变、椎体坏死、不宜长时间卧床、能耐受手术者。胸腰椎骨折发生后前柱塌陷，前柱主要负责载荷，椎体成形术直达病所，可有效恢复高度，再建椎体形态。但是对压缩高度超过2/3，或椎体爆裂的患者，骨水泥渗漏风险明显增高（达72%～91%）[4-5]，我们采用高黏度骨水泥，有效避免了这一问题，降低了渗漏率。但不少患者仍抱怨腰骶疼痛，即使是术后复查影像学表现极其良好者。
下位腰骶疼痛机制：骨质疏松患者在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，椎体骨小梁萎缩，椎体压缩，甚至变形，脊柱后凸，腰背部肌肉为纠正畸形获得平衡，肌肉持续做力，肌肉疲劳甚至痉挛，引起腰背筋膜炎，棘间及棘上韧带损伤，产生疼痛。再轻微外力受伤过程中，腰骶肌肉也有一过性拉伤。
畲医发痧疗法通过刮痧，通过器械作用刺激穴位、皮肤经络， 其局部独特疏通督脉和膀胱经为主的刺激具有标本兼治、补虚祛瘀的作用，将皮下乃至深层组织、内脏之邪气呈现于表、通达于外，从而达到祛除邪气、疏通经络、行气活血、增强脏腑功能、调动卫气的作用。整体具有活血化瘀、畅通血脉、调血行气、舒筋通络、通经止痛、驱邪排毒的作用。治疗性质局部刺激、整体调整。有研究发现刮痧组和药物组的IgG值均显著下降，说明刮痧具有免疫调节功能，可以使局部组织高度充血，血管扩张，血液、淋巴液流动增快，吞噬作用和搬运力量增强，使体内废物和毒素加速排出，从而增强全身抵抗力[6]；同时，在痧消退的过程中，有组织胺类物质的释放，可以刺激各个器官，增强功能活力，从而提高免疫功能[7]。曾进等[8]通过疲劳模型大鼠胸腺指数、脾脏指数、脾淋巴细胞增殖转化能力、血清白介素-2、肿瘤坏死因子-α测定，证实刮痧能增强慢性疲劳大鼠的免疫功能。王珂等[9]通过刮痧前后观察大鼠胆红素、SOD、IL-1、IL-6和白细胞变化，认为刮痧能降低白细胞的炎性反应，明显提高体内总胆红素水平。由此可见，刮痧可改善动物局部血供，增加灌注，提升血清相关抗体，提高免疫调节功能，从而达到治疗作用；改善局部血管通透性，增加血流灌注，促进血循环；通过刺激免疫介质释放增加，抑制炎性介质，有力增高免疫调节；促进炎性物质吸收，改善新陈代谢而促进腰骶疼痛恢复。
痧症病因主要为“痧气”，主要由于感受外邪或内邪丛生引起[10]。畲医的“痧”包含中医的“瘀”和“郁”。气血阴阳相生相克，交互影响，任何性质的瘀[11]和郁均会影响气血运行，气郁血瘀而生百病。发痧挑治的目的就是调理气血阴阳的运行[12]，行气活血、解郁祛瘀。畲医发痧疗法包含发痧与放痧两大内容，放痧法或亦可称为挑治放血法。发痧可行气解郁。《医学入门》：“将大指爪从针尾刮至腰， 此刮法也”。发痧一方面，施术部位是在十二皮部，刮拭刺激皮部，能通过经络调理气血，并影响相应的脏腑，对脏腑功能起到调整作用。有研究发现穴区刮痧可明显增加本经经脉线上皮肤微循环血流灌注量，改善皮肤微循环[13]。张景岳《景岳全书·杂证谟》：“细穷其义， 盖以五脏之系，咸附于背，故向下刮之，则邪气亦随而降。凡毒气上行则逆，下行则顺，改逆为顺，所以得愈。虽近有两臂刮痧法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。”通过刺激督脉及膀胱经穴位，疏通经络，调理经气，推动气血运行。另一方面，发痧过程中使用新鲜生姜切面反复机械性刮拭皮肤，将皮下浅表的瘀血推散开，局部毛细血管紧张度与黏膜渗透性均发生改变。生姜经皮肤吸收可祛风除湿，《本草经集注》“归五脏， 祛风邪寒热……去痰下气， 除风湿寒热。” Penna SC等[14]报道提示生姜还具抗炎作用，其机制与阻断5-HT受体有关。生姜可明显抑制血小板血栓素生物合成和血小板环氧化酶产物的生成，促进微循环。
畲医治痧挑筋，又称为放血，挑治放血的泻火解毒和散瘀消肿与调理气血是相辅相成的。挑治放血主要作用于皮肤组织、肌肉及微血管，皮肤局部形成皮下充血和出血改变，可导致皮下微血管扩张变形，毛细血管破裂，血溢外出，血细胞聚集成团，促进组织水肿吸收，消除无菌性炎症，从而解除局部组织痉挛缓解压迫，同时能够激发神经的体液调节机制，使交感神经释放缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱等化学介质，改善疼痛症状[15]。刮痧造成充血部位血液交换增加，杀菌能力及炎性渗出物的吸收得以加强。同时刮痧可促进淋巴循环加强，以致细胞吞噬作用增强，有利于受损组织的修复、更新与功能恢复，重新建立人体顺应自然生理循环的医疗保健效应[16]。挑治痧点将皮下堆积的病理反应物质破坏，使其形成能持续调理经络穴位的刺激因素，不断促进气血的运行[17]。“刺委中穴出血，或刺十指头出血，皆是良法……以治心腹急痛。盖使寒随血聚，则邪达于外而脏起始安， 此亦出血之意也”。畲医挑治放血疗病，解郁祛瘀，即放血泄毒之治也。《素问》治疗腰痛亦有挑治放血的记载：“刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。”
委中穴位于腘窝，由浅入深有胫神经、腘静脉、腘动脉，腓总神经[18]，支配委中穴区周围组织的神经纤维主要来自L4～5和S1～3神经。余维豪等[19]通过应用HRP神经示踪剂，发现委中穴位的神经投射到脊髓的节段与腰背部肌肉的神经节段分布，在后根神经节与脊髓有相重叠的部位。血流灌注量的改变能够反映机体微循环的功能状态[20]。高频拍打委中穴区，不仅局部区域皮肤血流灌注量显著升高，而且同侧经脉线上腰背部位皮肤血流灌注量也有明显升高。拍打发痧及挑治放血委中区可增加膀胱经的皮肤血流量，疏通膀胱经，大通气血，从而减轻腰痛症状[21]。
本课题采用畲医发痧疗法中的验痧和挑治放血法治疗骨质疏松性胸腰椎骨折高粘度骨水泥術后患者，研究结果提示，在近期疗效方面，治疗组与对照组均有疗效，治疗组优于对照组。畲医发痧疗法可以明显改善胸腰椎骨折术后患者的腰骶疼痛临床症状[22]，效果满意。但是该疗法临床仍缺乏大宗随机大样本对照研究，同时操作缺乏标准化，地区及部门间差异大，同时临床应用报道和疗效观察较多，作用机制的探讨较少，其实验研究甚微。将来随着临床观察和实验研究结合起来，从多角度、多层次阐述刮拭穴位、经络和部位的关系及刮痧与针灸、按摩之间的异同，使畲医疗法的作用机制更加明确。
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（收稿日期：2017-03-20）