作者单位：453000 河南省新乡市第二人民医院
通讯作者：畅君毅
【摘要】 目的 观察急性心肌梗死合并室性心律失常患者分别应用利多卡因与胺碘酮治疗前后心电图QT间期的改变，进一步分析两种药物的安全性。方法 选择62例急性心肌梗死后合并室性心律失常患者，随机分为胺碘酮组（n30）和利多卡因组（n32），并进行观察。结果 治疗3天时胺碘酮组QTc由用药前（396±17） ms延长至（398±16） ms，利多卡因组QTc由用药前（395±25） ms减至（394±26） ms，但两组用药前后QTc的差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3天时胺碘酮组QTd由用药前（34±12） ms减至（21±9）ms，差异有统计学意义（P<0.05）；利多卡因组QTd由用药前（32±11）ms减至（29±14） ms，但前后QTd的差异无统计学意义（P>0.05）。结论 胺碘酮治疗急性心肌梗死并发室性心律失常较利多卡因更安全、有效，可作为首选药物。
【关键词】 胺碘酮； 利多卡因； QT间期
急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）时发生室性心律失常，是危及患者生命的急症之一，是导致患者死亡的独立危险因素。有效治疗室性心律失常对挽救患者生命意义重大，有效治疗室性心律失常是临床工作中常见而又复杂和棘手的问题。多年来，临床上治疗AMI合并室性心律失常常常首选Ib类药［1］，如静脉应用利多卡因。但发表于2000年8月《循环杂志》（Circulation）上的“常规高级心肺复苏2000指南”指出，胺碘酮静脉应用是治疗室速/室颤最好的药物，而利多卡因被认为是“不确定的”药物，这从根本上改变了原来认为的利多卡因是治疗室性心律失常的首选药物的观念。现观察笔者所在医院2007～2010年64例急性心肌梗死合并室性心律失常患者分别应用利多卡因与胺碘酮前后心电图QT间期的改变，进一步分析两种药物的安全性。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年8月～2010年10月笔者所在医院就诊住院的急性心肌梗死患者，均符合AMI诊断标准［2］。患者有胸痛等临床表现，心电图ST-T有动态演变过程，心肌酶学升高曲线。患者入院时均急查电解质，排除低钾血症所致心律失常。入院后立即进行心电监护，常规进行18导联心电图检查。发病1～24 h发生室性心律失常的62例作为入选对象。
入选患者基本情况，62例患者中男42例，女20例。年龄40～78岁，平均（54.4±8.3）岁。其中急性广泛前壁心肌梗死18例，急性前间壁心肌梗死17例，急性下壁心肌梗死12例，急性下壁并右室心肌梗死8例，急性高侧壁心肌梗死7例。频发室性期前收缩39例，成对室性期前收缩6例，多源性室性期前收缩8例，短阵室性心动过速9例。入选的62例，随机分为胺碘酮组（n30）和利多卡因组（n32）进行观察。两组间各种临床情况，如年龄、性别、心肌梗死部位、室性心律失常类别等方面均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 排除标准 （1）电解质紊乱未能纠正者；（2）入选前收缩压低于90 mm Hg或心室率低于60次/min；（3）入选前即出现心脏骤停或心室颤动，经电除颤成功者；（4）发病前1周内曾应用抗心律失常药。
1.3 药物及治疗方法 胺碘酮（amiodarone）（可达龙）：杭州塞诺菲圣德拉堡民生制药有限公司，静脉制剂为150 mg/支，口服制剂为200 mg/片。利多卡因（lidocaine）：山东华鲁制药有限公司，静脉制剂为100 mg/支。
AMI的各种常规治疗的基础上，在血流动力学稳定的情况下胺碘酮组开始先按3 mg/kg（一般按50 kg计算）静脉推注，时间10 min。30 min后效果不满意可再给以150 mg静脉注射，继之以0.5～1 mg/min静脉滴注维持，同时口服胺碘酮片0.2 g，3次/d；利多卡因组首次静脉推注利多卡因1 mg/kg（但不超过100mg），然后每10 min给 予0.5 mg/kg，至室性心律失常消失或总量达3～4 mg/kg，继以每分钟20～50 μg/kg维持［3］。两组患者用药观察3天，用药期间进行严密心电监测，若心率<50 bpm，即停药或减量；胺碘酮组QTc超过正常值30%时停药。所有病例若伴有血流动力学异常，立即行电复律治疗。
1.4 观察指标 QT间期测量方法：从QRS波起点至T波终点（T波终点确定采取3种方法：T波与T-P段的交点；T波与U波之间的切迹；T波降支切线与等电位线的交点。这3种方法可在不同情况时采用［4］。每例可测量的导联在8个以上，其中胸导联不少于3个。同一导联连续测定3个QT间期，取其均值。QTc用Bazett公式（QTcQT/RR）计算；QT离散度计算公式：QTdQTmax-Qtmin。QTmax为12导联中最大的QT值，QTmin为12导联中最小的QT值。
1.5 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件整理，分析数据。计量资料以均数±标准差表示。计数资料两组间率的比较用卡方检验（χ2检验，chi-square test），P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药前后QTc及QTd的变化 治疗3天时胺碘酮组QTc由用药前（396±17） ms延长至（398±16） ms，利多卡因组QTc由用药前（395±25） ms减至（394±26） ms，但两组用药前后QTc的变化无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组用药前后QTc比较（ms）
治疗3天时胺碘酮组QTd由用药前（34±12） ms减至（21±9） ms，差异有统计学意义（P<0.05）；利多卡因组QTd由用药前（32±11）ms减至（29±14） ms，但前后QTd的差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组用药前后QTd比较（ms）
3 讨论
众所周知，急性心肌梗死后，由于心室肌细胞形成电重构，缺血区心肌细胞动作电位时程缩短，使缺血区与非缺血区之间，不同部位（梗死区与非梗死区、左心室和右心室、左心室的心外膜和心内膜）的心室肌之间产生电不均一性［5］，易产生折返激动，引起严重的室性心律失常，甚至心源性猝死。
1990年Day［6］提出了QT离散度的概念，并与Campbell等观察到QT间期延长综合征患者经索他洛尔治疗后，QTd减少者无致心律失常作用，而QTd无减少者，严重心律失常的发生率和猝死率仍较高，从而首次从临床证实QTd与严重心律及猝死密切相关。Higham等［7］于1992年对10例开胸心脏手术患者行心外膜单相动作电位标测，同时记录12导联心电图，分别于窦性心律和左室起搏时探测和记录。结果发现，心室兴奋性恢复时间的平均离散度与心电图记录的QT离散度呈正相关，表明QT离散度可反映心室肌复极不均一性。从此，开始了QT离散度的广泛研究。国内外学者从其机制、正常值及其与诸多心血管疾病的关系进行了深入研究。至今，QTd已作为心肌复极不均匀性和电不稳定性的一个重要指标。QTd预测心律失常事件准确性较高；评估抗心律失常药物的致心律失常作用方面具有优势。同时，还有操作方便、测量简单、无创、易于普及推广等优点。
QTd＝QTmax-QTmin。QTmax为12导联中最大的QT值；QTmin是12导联中最小的QT值。有人提出由于QT受心率的影响，故QTd需作心率校正，通常采用Bazett公式，称为心率校正的QT间期离散度（QTcd），QTcdQTmax/-QTmin/。对QTcd的临床应用价值，有不少学者提出质疑，中华医学会心电生理和起搏分会心电图专业委员会认为QTd是同一心搏的QT差异值，因此，没有必要再作心率校正，所以对QTcd持否定态度，目前国际上也只采用QTd。为保证测定的QTd可靠性，规定一般应至少测量7个导联。在本研究中，采用了12导联同步心电图，手工测量QT间期
QTd已经应用于评价抗心律失常药物的疗效和安全性。Day等［6］发现，在长QT间期患者，伴有心律失常者，其QTd明显延长；而无心律失常者QTd则多小于100 ms。Hill等［8］的研究表明，在Ia类药物治疗中，发生了类端扭转性室性心动过速；而同样的患者在改用胺碘酮后，虽然QT间期延长程度相同，但QTd未延长，也未再发生室性心动过速。所以认为胺碘酮是均匀地延长QT间期，而不增加复极离散。有研究表明胺碘酮是除β受体阻滞剂之外，唯一可减少心肌梗死后猝死危险的抗心律失常药［9］。
本研究中胺碘酮用药后QTd明显较用药前减少说明胺碘酮的促心律失常作用最小，由它引起的QT间期延长而致尖端扭转性室速的危险性是最小的。因此，胺碘酮治疗急性心肌梗死并发室性心律失常较利多卡因更安全、有效，可作为首选药物。
参 考 文 献
［1］ 黄从新,江洪.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社,2001：547-551.
［2］ 中华内科杂志编辑部.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华内科杂志,1991,20（4）:251-253.
［3］ 陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学.第2版.长沙,湖南科学出版社,1995： 929-969.
［4］ 杨均国.QT间期离散度研究现状.中国循环杂志,2002,114:89-90.
［5］ 丁超,何振山,齐书英,等.急性心肌梗死后一周兔心室肌细胞钠离子通道活性的变化.中国病理生理杂志,2003,19（6）:821-824.
［6］ Day CP,Mccomb LM,Campbell RW.QT dispersion:an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals.Br Heart J,1990,63:342-344.
［7］ Higham PD,Campell RWF.QT dispersion.Br Heart J,1994,71:508-510.
［8］ Hill J,Wyse DG,Gillis AM,et al.Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes.Disparate effects of class la antiarrhythmic drugs and amiodarone.Circulation,1992,86（5）:1376-1382.
［9］ Kudenchuk PJ,Cobb LA,Copass MK,et al.Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillotion.N Engl J Med,1999,341（12）:871-878.
（收稿日期：2011-03-17）
（本文编辑：车艳 ）