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[摘要] 目的 分析该院门诊中成药处方存在的问题，促进临床合理用药。方法 对该院2018年门诊中成药使用中存在的不合理用药现象的原因进行剖析，采取干预措施及合理用药指导。结果 门诊中成药处方不合理率达 15%，中成药处方68%是由西医医生开具的。西医医生中医药理论匮乏，使用中成药未经辨证论治。结论 中成药是在中医药理论指导下应用的药物，在临床使用过程中应充分继承传统中医辨证论治的精髓，才能安全、有效、经济用药。
[关键词] 中成药;门诊;处方;处方分析;合理用药
[中图分类号] R95[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2019）05（a）-0041-03
中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂[1]。包括丸、散、膏、丹、冲、注射等多种剂型。中成药作为中医治病的一种应用形式，具有组方固定、适应证较为明确，具备一定质量规格，而且贮存、携带、使用方便的特点。该文针对该院2018年门诊中成药处方中存在的问题进行分析，采取干预措施，以期临床医生合理用药。
1 临床资料
该院门诊中成药处方共计62 468张，以随机抽样法抽取每月100张，共1 200 张，根据国家中医药管理局《关于进一步加强中成药处方质量管理强化合理使用的通知》，重庆市衛生计生委《关于印发中药饮片处方和中成药处方专项点评工作指南（试行）的通知》等文件精神要求以及中成药药品说明书、中医药理论知识等，对处方中中成药的用法用量、配伍、适应证、联合用药、重复用药等问题进行合理性评价分析。结果共查出不合理处方180张，占总处方的15%，其中未写中医诊断及症型处方占19%、适应证不适宜处方占20%、用法用量不适宜占8%、联合用药不适宜占11%、无适应证用药21%。此外还有重复用药和超疗程用药的现象。见表1。
2 问题分析
2.1 处方格式书写不正确或书写不规范
临床医生大部分学西医出身，中医学和中药学知识匮乏，主要是根据西医理论基础套用药名开具中成药。处方前记只有西医疾病诊断，写不成或未写中医诊断及症型，中成药处方格式书写不正确或书写不规范。
2.2 适应证不适宜，忽视辨证论治
辨证论治是中医临床用药的精髓，违反辨证论治基本原则、药不对证轻则与病无益，重则可能出现不良反应。在该院门诊中，开具中成药处方的大部分是西医，存在着以药名套用病名的现象，忽视辨证论治。
2.3 遴选的药品不适宜
“医不知药，药不知医”，一糖尿病患者，因感冒咳嗽住院，医生开具川贝枇杷合剂予以止咳，患者每天打胰岛素针，血糖继续升高。究其原因。医生是学西医的，不懂川贝枇杷合剂含糖量高达到20%，导致患者血糖持续升高。
2.4 用法、用量不适宜， 超剂量、超疗程用药
由于一些不恰当的认识，认为中成药没有不良反应，有病治病，无病强身;在剂量方面要求不严，存在超剂量、超疗程用药。如云南白药气雾剂含有制川乌、制草乌等等毒性中药;有些中成药长期服用也会致成瘾性，特别是一些含麻黄碱、罂粟壳或可待因的止咳中成药，久服会导致成瘾。
2.5 药物配伍不当
中药绝大多数为配伍应用，大部分中成药由多种药物配伍制成。古代早有“十八反”“十九畏”配伍禁忌的记载。除由中药与中药配伍不当引起不良反应外，中成药与西药配伍不当引起的不良反应也屡见不鲜，中西药合理的联合应用可协同增效，若配伍不当，则可引起拮抗作用，降低药效，甚至产生不良反应。
3 干预措施
3.1 加强中医药知识培训
开展“西学中”，对全院医师进行中医中药培训，包括中医诊断学、方剂学、中医基础理论、中药学等，让临医生不仅要掌握中医药基本理论知识，而且能够辨证论治，根据疾病实际情况为患者制定个体化用药方案。
3.2 邀请专家，举办合理用药专项培训，定期开展处方点评
邀请临床药学知名专家，对临床医生开展中成药合理用药专项培训、继续教育培训并进行考评，使其获取开具中成药处方权限资格的条件[2];临床药学室定期开展中成药处方点评工作，并将处方点评的情况及时通报并纠正不合理用药行为，促进临床医生辨证使用中成药。
3.3 举办药讯简报，宣传中成药知识
举办药讯简报，分期介绍门诊部现有中成药品种、主要成分、功能与主治、用法与用量、不良反应、禁忌证、注意事项等，增强临床医生对中成药的正确认识、培养合理科学使用中成药的理念。
3.4 在医疗机构推行中成药饮片化
中成药是由多种中药饮片经过一定特殊加工浓缩而成的复方制剂，具有组方固定、适应证较为明确，贮存、携带、使用方便的特点。但由于配伍组方固定，在临床应用时也只能治疗疾病的某一证型，而不能全面兼顾其他的兼证。故临床应用时也往往需要与汤剂或其他治疗方法联合应用。中成药价格较高，在医院要算药占比例，医疗保险报销比例低。而汤剂随证加减灵活、起效较快，能够兼顾他症或他病，“同病异治”“异病同治”。中药饮片价格低廉，在医院不算药占比例，医疗保险除少数中药饮片品种外，几乎全报，减轻患者经济负担。因此，在医院推行中成药饮片化，拓展了中药饮片的使用范围，继承传统中医辨证论治的精髓，宏扬中医药文化，促进中医药发展，提升中医药为人民健康服务的能力，切实可行。
3.5 临床药师深入临床，指导合理用药
临床药师经常深入临床，开展临床药学服务。讲解中成药相关知识，对缺少临床诊断及不合理用药的医生进行面对面沟通，对多次犯同样错误的医生所开的处方，按医院规章制度执行经济处罚。
3.6 不合理用药实行“驾照扣分式”管理
①不合理用药执业行为档案的建立、日常记录与公示由医务科完成。每个月第1周内（节假日顺延）公布上月记录结果，并向全院公示。
②根据记分结果、凡一次性记分≥6分或自然年度累计记分≥8分的个人报人力资源管理部门并纳入医务人员不良执业记分管理。
③医务人员不合理用药记分按自然年度内累计记分、一次性记分、晋升周期内累计记分3种方式进行计算，医疗机构可以给予约谈、通报、扣除绩效、取消评先评优资格、暂停处方权、延迟晋升职称等6种处罚[3]。
4 合理用药
4.1 做到药证相符、对症用药
中成药虽然成分固定，其加减变化不如汤剂灵活，但仍然需要辨证论治，这是合理使用中成药的首要前提。诊断不明，药证不符，“热证”用“热药”，“寒证”用“寒药”，无异于火上加油，加重病情[4]。
4.2 了解中成药的主要药物组成成分、用法、用量、配伍宜忌等
全面准确地了解中成药的药物组成及其作用，是合理使用中成药的必要前提。国家药品标准及中成药的说明书，标示了药品名称、主要成分、功能与主治、用法与用量、不良反应、禁忌证、注意事项、有效期、批准文号等，是了解药物作用和使用药物的法定依据。中成药的用药方法，在药品标准及说明书中均有明确规定。合理使用中成药，必须严格按规定的正确用法使用，包括正确的给药方式，给药时间和给药条件;说明书中禁忌证和注意事项必须严格遵守。
4.3 重視三因制宜
患者的性别、年龄和体质情况、季节变化和地域不同，在中成药的选用上也要有所区别。如男女性别不同，各有其生理特点，女性患者有月经、怀孕、产后等情况;又如年龄不同，则生理功能及病变亦随之不同，如老年人肾气不足，气衰血少，生机减退;小儿生机旺盛，但气血末充，脏腑娇嫩。在治疗上应该根据这些生理病理特点选药。在体质方面，由于每个人先天禀赋和后天调养不同，个人体质强弱不同，所以虽患相同疾病，治法和用法当有所区别。从地域和季节上看，亦应因地、因时制宜，在中成药的选用上要有所区别[5]。
4.4 注意中成药的合理配伍
为了增强药效、适合复杂病情的需要、减少不良反应等，临床上常常要将中成药和中成药或中成药和西药进行联用。在联用过程中，要充分了解中成药的配伍应用原则和相关报道，避免不良反应的发生。
4.5 选择合适剂型，掌握合理剂量
同样的药物可因剂型或给药途径的不同而表现出不同的药物效应在、适应范围及安全性。药物剂量是药物发生生物效应的重要影响因素，不同剂量的药物在吸收、分布、代谢和排泄上有不同特点，从而影响着药效的发挥。合理的药物剂量应该能充分发挥药效，同时又使不良反应的发生率降至最低。
[参考文献]
[1] 李学林，崔瑛，曹俊岭.实用临床中药学（中成药部分）[M].北京：人民卫生出版社，2013：9.
[2] 邸秀珍，邹玥.机关门诊中成药使用存在问题及策略[J].白求恩医学杂志，2017，8（15）：519.
[3] 卢长伟，吴昊，李景波，等.我院实施“驾照式”合理用药记分卡管理的实践与成效[J].中国药房，2015（10）：612.
[4] 李学林，崔瑛，曹俊岭.实用临床中药学（中成药部分）[M].北京：人民卫生出版社，2013：30.
[5] 苏珊珊，王英龙，王继芳，等.武权生教授应用“三因制宜”理论治疗妇科病经验介绍[J].内蒙古中医药，2015（2）：69.
（收稿日期：2019-02-12）
[作者简介] 张家连（1973-），男，重庆人，本科，副主任中药师，研究方向：临床药学。